Donne in immersione

Lo sport subacqueo "al femminile"

Maurizio Schiavon e Maida Beth Taylor

I contenuti di questa relazione sono copyright © 1999-2000, Maurizio Schiavon MD e Maida Beth Taylor MD; sono riproducibili nell’ambito subacqueo citando la fonte di provenienza. Ogni altra forma deve essere autorizzata dagli Autori.
Il contenuto è offerto solo come informazione e non come diagnosi medica o consulto e deve sempre essere usato assieme alla consultazione del vostro Medico subacqueo personale.

Lo sport subacqueo "al femminile"

  • Nel sesso femminile l’attività sportiva in generale, e quella subacquea in particolare, anche professionale, sta crescendo di giorno in giorno, cominciando a diventare molto popolare

Lo sport subacqueo "al femminile" fatti o folclore ?

  • limitazioni rispetto ai maschi
  • rischio di PDD maggiore rispetto al maschio
  • attacchi di squali durante le mestruazioni
  • la gravidanza controindica l’immersione

Domande più frequenti

  • Se ho più grasso, perché ho più freddo sott’acqua?
  • C’è qualche rischio ad immergersi durante le mestruazioni?
  • L’uso della pillola aumenta il rischio di PDD?
  • Le donne hanno un rischio maggiore di PDD?
  • Posso immergermi se sono incinta?

Diffusione dell’attività subacquea nel sesso femminile

  • Oggi 1998134.000 nuovi brevettati
  • PADI
  • oltre 40% femmine

Diffusione dell’attività subacquea nel sesso femminile DAN

  • Anni "80
  • 23% femmine
  • Oggi
  • quasi 40% femmine

Perché questa improvvisa onda di marea?

  • Le donne oggi
  • più atletiche
  • più disponibilità di reddito
  • interessate ad avventure in località esotiche

Contribuiscono alla popolarità dell’attività subacquea tra le donne

  • accettazione sociale delle donne nello sport
  • migliori attrezzature
  • aumentato interesse nella conservazione dell’ambiente
  • tecniche di addestramento più facili, non mutuate da quelle militari, impostate sul divertimento ed il relax

Attrezzature

  • inizi 1980 nascono le prime attrezzature per donne sub
  • sono solo di taglia ridotta e color rosa
  • 1993 the Women’s Scuba Association pubblica i risultati di come le donne vogliono la loro attrezzatura subacquea
  • principali problemi
  • sistemi di galleggiamento GAV
  • mute
  • pinne

Sistemi di galleggiamento GAV

  • pannello frontale di lycra, senza straps restrittivi
  • fascia più sottile che si annodi alla vita, per chi ha vita più corta
  • apertura delle braccia più larghe per la mobilità

Pinne

  • "rosa, morbide, per far pinneggiare facilmente il sesso debole"
  • totalmente inutili in corrente

Mute

  • inizialmente solo ridotte di taglia, costringevano in vita e al torace, con gambe troppo corte
  • ora anche su misura

Maschera e boccaglio

  • disponibili per varie taglie
  • boccaglio adatto evita dolori alla mandibola
  • pesi morbidi ed imbottiti per evitare ammaccature

Caratteristiche della popolazione subacquea italiana

  • età media
  • 31 anni
  • esperienza sub media
  • 9 anni

 
Differenze anatomiche, fisiologiche e psicologiche tra i sessi e loro influenze sulla performance sportiva e sull’attività subacquea in particolare

Anatomia caratteristiche femminili

  • ossa e superfici articolari più piccole
  • possono portare meno peso
  • lunghezza degli arti / altezza tot. 51% ( 56%)
  • spalle più strette, anche più larghe
  • angolazioni articolari maggiori
  • ginocchio verso l’interno, anca verso l’esterno
  • basso centro di gravità
  • posizione più stretta per stare in equilibrio

Predisposizione ad incidenti sportivi per maggior

  • lassità tendinea
  • flessibilità articolare
  • angolazione di ginocchio ed anca

Predisposizione ad incidenti sportivi

  • sindrome da stress femoro-rotuleo
  • sublussazione, condromalacia, tendiniti della rotula
  • lesioni di spalla
  • sublussazione anteriore, sindr. dello sbocco toracico (nuoto)
  • lesioni del collo
  • strutture di supporto più deboli (tuffi)

Parametri ridotti rispetto ai maschi

  • potenza
  • velocità
  • capacità di lavoro
  • forza fisica
  • 71.9% gambe
  • 55.8% braccia

Implicazioni sull’immersione

  • la donna
  • richiede meno O2
  • produce meno CO2
  • necessita di minor quantità di aria
  • necessita di una bombola più piccola

Composizione corporea
percentuale di grasso corporeo

  • 25 % sedentarie vs. 15% sedentari
  • 10-15 % atlete vs. 7-10 % atleti
  • miglior galleggiamento
  • miglior isolamento termico

Composizione corporea
muscolatura rispetto alla massa corporea totale (TBM)

  • 23 %femmine (40 % )
  • minor generazione di calore

Stress termico 
conservazione dell’energia

  • quantità di grasso sottocutaneo maggiore
  • capacità di ridurre il flusso sanguigno negli arti, con minor dispersione di calore
  • rapporto superficie/volume maggiore
  • perdita di calore per conduzione

Stress termico 
conservazione dell’energia

  • massa muscolare ridotta
  • metabolismo basale e fabbisogno calorico ridotti

Stress termico

  • l’uomo produce e perde più calore
  • la donna
  • inizia sudorazione a temperatura centrale maggiore
  • non compensa rapidamente le perdite di calore
  • minor volume circolante di sangue
  • tollera volontariamente stati di prolungata ipotermia

Stress termico
maggior suscettibilità della donna

  • implicazioni sull’immersione
  • avere adeguata protezione con la muta

Altre differenze

  • più suscettibile al mal di mare
  • si acclimata più rapidamente
  • tollera meglio il caldo-umido
  • miglior controllo manuale fine
  • funzione spaziale meno buona
  • capacità di visualizzare mentalmente e di manovrare oggetti nello spazio tridimensionale

Rapporti tra maschi e femmine nell’attività subacquea

  • combinazione di maschio/femmina come compagni di immersione durante un corso
  • la femmina addotta il ruolo di compagno debole
  • con un maschio dominante a fine corso non sa quanto pesa una bombola…ed è dipendente dal compagno
  • comunicazione inadeguata
  • un maschio con problema si rivolge all’istruttore e lo discute con lui
  • una femmina con problema chiede al compagno maschio (ignorante)

Rapporti tra maschi e femmine nell’attività subacquea

  • la femmina si sente come un sub apprensivo che comincia e affida le decisioni al partner maschio
  • cosa è sicuro durante l’immersione
  • il piano di immersione
  • variazioni dal piano
  • cambiamenti di profondità e immersione
  • il maschio, specie se inesperto, non può deludere se stesso, superiore, e crea pericolo per entrambi

Istruttrici femmine

  • più sensibili, premurose, moderate
  • capaci di rassicurare gli allievi e capire i loro timori
  • puntano molto sul contatto fisico con l’allievo
  • rassicurante per un sub ansioso o alle prime armi
  • nella società le donne sono meno inibite nel contatto persona/persona
  • per l’uomo resta uno stereotipo svantaggioso

Aspetti particolari del sesso femminile e loro influenza sull’immersione subacquea

  • sviluppo puberale
  • menarca
  • mestruazioni
  • metodi contraccettivi
  • gravidanza
  • allattamento
  •  tumori ginecologici
  • mammella, utero, ovaio
  • protesi mammarie
  • endometriosi
  • invecchiamento

Sviluppo puberale età di inizio

  • La rivoluzione industriale degli ultimi 100 anni ha fatto precipitare l’età media del menarca (prima mestruazione), fissa da secoli, da 17 a 12 anni

Sviluppo puberale modalità

  • sviluppo del seno e comparsa del pelo pubico
  • tra 8.5 e 13 anni
  • ordine naturale (medio) dello sviluppo
  • sviluppo del seno
  • comparsa del pelo pubico
  • accelerazione della crescita staturale
  • comparsa delle mestruazioni

Sviluppo puberale 
mediato e alterato da

  • peso
  • altezza
  • ereditarietà
  • nutrizione
  • lavoro
  • clima

Menarca 
Comparsa delle prime mestruazioni

  • 95% dell’altezza finale
  • taglia e statura adulta raggiunta in 1-2 anni
  • rapido deposito di grasso
  • con riduzione di potenza e capacità aerobica
  • picco della performance a 13 anni, poi declino
  • ossificazione delle ossa lunghe con chiusura delle cartilagini di accrescimento in 1-3 anni

Ragazze e immersione

  • Taglia non adulta
  • almeno 45 Kg di peso e 150 cm altezza
  • Forza ridotta
  • problema nello spostare attrezzatura subacquea pesante
  • Ossificazione
  • possibile deposito di bolle di N nelle ossa in crescita

Ragazze e immersione 
Svantaggi metabolici

  • ipovolemia più rapida della donna adulta
  • generano più calore metabolico
  • bruciano più energia
  • superficie corporea maggiore rispetto alla massa corporea
  • conduttività nell’acqua 20 volte maggiore della donna
  • si raffreddano più rapidamente della donna adulta
  • a parità di condizioni ambientali
  • protezione termica con mute adeguate

Mestruazioni

  • Ciclica, fisiologica emissione attraverso la vagina di sangue e tessuto mucoso derivanti da un utero non gravido
  • il ciclo è controllato per via ormonale
  • normalmente ha una cadenza di 4 settimane
  • sintomi
  • dolore, ritenzione idrica, crampi addominali, mal di schiena
  • in 3-5 giorni perdita di 50-150 ml di sangue emolizzato e frammenti cellulari

Mestruazioni e attività fisica

  • senso soggettivo di sforzo più intenso
  • dati oggettivi immodificati
  • frequenza cardiaca
  • consumo di ossigeno
  • diverse atlete hanno vinto medaglie olimpiche durante il periodo mestruale

Mestruazioni e immersione

  • flusso abbondante e menorragia o flusso leggero
  • sovrapposta anemia, cronica o acuta, con possibile ridotto VO2 max
  • dinamica circolatoria sbilanciata
  • altri fattori da considerare
  • igiene, privacy, convenienza
  • concomitante uso della pillola

Mestruazioni e immersione

Possibili attacchi di squali?

  • perdita di sangue minima
  • in 3-5 giorni perdita di 50-150 ml di sangue emolizzato e frammenti cellulari, irrisoria in un’immersione di 60’
  • azione invece deterrente
  • Edmonds, 1992

Immersione e uso dei tamponi vaginali

  • l’inserzione di tamponi assorbenti o di garza, come pure di diaframma o cuffia, in vagina crea uno spazio d’aria insignificante
  • l’aria sarà compressa e riespansa durante l’immersione
  • non ci sono casi di EGA attraverso l’utero durante immersione
  • gli unici casi di EGA attraverso l’utero sono dovuti a insufflazione della vagina durante sesso orale in donne gravide

Rapporti sessuali

  • non specificamente rilevanti per l’immersione
  • facilitano l’ingresso d’acqua in vagina e utero, specie in presenza di IUD
  • l’acqua dolce/salata contiene molti microorganismi
  • possono causare endometriti o Bartoliniti
  • possono compromettere l’equilibrio idrostatico

Sindrome pre-mestruale

  • sintomi psico-fisiologici (25-50% delle donne)
  • dovuta a difetto dei neuro-trasmettitori in donne predisposte, con alterata attività dell’endorfina
  • aumenta con l’età per maggior variazione degli estrogeni
  • risponde alla terapia con progesterone
  • se severa può evidenziare disordini della personalità

 Sindrome pre-mestruale
sintomi psicologici

  • cambiamenti di umore
  • irritabilità
  • scarsa attenzione mentale
  • tensione
  • affaticamento
  • depressione

Sindrome pre-mestruale
sintomi fisici

  • senso di gonfiore
  • mal di testa
  • dolorabilità del seno
  • dolori diffusi
  • dolori alle articolazioni
  • desiderio del cibo

Sindrome pre-mestruale e immersione

  • incidenti in generale più frequenti
  • non ci sono dati su un effettivo maggior rischio di PDD o incidenti subacquei
  • soggetti con evidente depressione o tendenze antisociali, sia maschi che femmine, possono essere un rischio per se o per il compagno durante l’immersione
  • fare immersioni più conservative
  • profondità, tempo sul fondo, numero di immersioni al giorno

Problemi relativi alle mestruazioni

Studio Retrospettivo 1050 donne

  • 93% delle donne continuano ad immergersi durante le mestruazioni (37 immersioni per anno)
  • 71% riferisce sintomi di tensione premestruale
  • 34% riferisce soggettivo calo della performance

 Studio Prospettivo 420 donne

  • 91% continua ad immergersi durante le mestruazioni (41 immersioni per anno) ma solo 9% modifica il profilo dell’immersione per aumentare la sicurezza
  • 81% tensione premestruale
  • 48% percepisce effetti sulla propria capacità
  • 40% alterata reattività
  • 32% prende contraccettivi orali (pillola)

Problemi relativi alle mestruazioni 

Studio Prospettivo 420 donne

  • 16% l’immersione modifica il flusso
  • (58% più abbondante)
  • 19% l’immersione modifica la dismenorrea
  • 58% correlata al numero e profondità delle immersioni
  • 19% le mestruazioni modificano l’abilità ad immergersi in sicurezza
  • 18% maggior sensazione di panico, ansietà, perdita di controllo, stordimento o freddo durante le mestruazioni

Fattori che influenzano assorbimento ed eliminazione di N

  • ansietà
  • obesità
  • età
  • cattive condizioni fisiche
  • forzati movimenti
  • di muscoli e articolazioni in profondità
  • eccessivo accumulo di CO2
  • traumi
  • vascolarizzazione dei tessuti
  • quantità di grasso nei tessuti
  • disidratazione o perdita di liquidi del corpo
  • eccesivo lavoro fisico
  • consumo di farmaci o alcool nelle 24 h precedenti
  • fatica
  • ipotermia
  • quantità di grasso nei tessuti
  • rischio di assorbire più N e smaltirlo meno
  • meno massa magra
  • disidratazione o perdita di liquidi del corpo
  • aumenta viscosità del sangue con rischi di PDD
  • non diversa nei due sessi
  • eccesivo lavoro fisico
  • vantaggio nell’energia spesa nel nuotare in orrizzontale
  • ipotizzato lo stesso vantaggio nell’attività subacquea
  • ipotermia
  • produzione e perdita di calore contrapposti

Donne mestruate e DCS

  • 1976-1990
  • 7.910 trattamenti, 8.424 assistenti in camera
  • 26 casi trattati per DCS (0.31%)
  • M : F percentuale di esposizione 0.38 : 0.62;
  • M : F DCS 0.31 : 0.69
  • flusso mestruale RR 7.6 (assumendo pari a 4 giorni)
  • sub sportivi 2/24 = 8.3%

incidenza durante mestruazione non aumentata

Donne mestruate e DCS

Dixon, DCS aerospaziale (in altitudine)

  • 100% dei casi di DCS durante mestruazione o fase iniziale del ciclo
  • solo 32% dei non casi di DCS durante stessa fase del ciclo

Donne mestruate e DCS

Rudge, DCS aerospaziale (in altitudine)

  • addestrati, 81 femmine in 11 anni
  • 62 solo dolore, 18 neurologica
  • analisi per giorni del ciclo, uso della pillola, tipi di DCS
  • correlazione inversa tra DCI e giorni dall’inizio del ciclo
  • troppo pochi casi Rudge. Aviat, Space, Environ Med 1990, 61: 657-659

Donne mestruate e DCS

conclusioni sul rischio

  • durante le mestruazioni abbiamo
  • cambiamenti in ormoni ed elettroliti
  • reattività vasomotoria con vasocostrizione periferica
  • accertato aumento del rischio nella prima settimana del ciclo (mestruazione) per lavori "a secco" e in altitudine
  • non confermati in acqua

Donne mestruate e DCS

consigli

  • porre molta attenzione alle immersioni in altitudine ed in saturazione
  • durante le mestruazioni effettuare immersioni con più cautela
  • meno immersioni
  • immersioni più brevi
  • immersioni meno profonde
  • stop di sicurezza più lungo

Immersione e contraccettivi orali (OC)

  • alterazioni della coagulazione
  • ereditari (Leiden mutation)
  • acquisiti
  • i contraccettivi orali
  • aumentano l’adesività delle piastrine
  • aumentano la tendenza alla coagulazione

Immersione e contraccettivi orali (OC)

  • non ci sono studi clinici umani sul maggior rischio di DCS usando contraccettivi orali
  • uno studio sui maiali trattati in camera
  • nessuna differenza tra maiali trattati e non

Mestruazioni come fattore di rischio per DCI in donne subacquee che prendono contraccettivi orali

  • Studio Retrospettivo dal DAN database 1989-1995
  • tutte le donne sub con DCI, età 13-51
  • N = 956 (escluse 8 donne - 2 gravide, 6 record incompleto)
  • Variabili
  • profondità / tempo di immersione
  • velocità di risalita
  • età
  • esperienza subacquea

Mestruazioni come fattore di rischio per DCI in donne subacquee che prendono contraccettivi orali (OC)

  • I dati suggeriscono, ma non provano, un maggior rischio di DCI durante le mestruazioni nelle donne che prendono la pillola
  • è consigliabile per le donne mestruate che si immergono, specie se prendono la pillola, fare immersioni più sicure
  • meno immersioni
  • immersioni più brevi e meno profonde
  • stop di sicurezza più lungo

Altri metodi contraccettivi
pillola con solo progesterone e contraccettivi Long acting 
(Norplant, Depo Provera, Cyclo Provera)

  • alte dosi di progesterone stabilizzano le membrane cellulari, e quindi limitano la risposta infiammatoria alle lesioni
  • potrebbe anche limitare i danni causati da processi infiammatori conseguenti a ipossia tissutale da DCS
  • donne con anemia falciforme (sickle cell anemia) e alte dosi di progesterone incorrono in episodi più rari e meno severi

Altri metodi contraccettivi 
Barriere e Spermicidi

  • possibile diminuzione di efficacia dei metodi di barriera per immersione e diluizione dello spermicida
  • azione di lavaggio nella muta umida
  • probabilmente minima
  • non è riferita una minor efficacia delle barriere in donne nuotatrici di fondo

Altri metodi contraccettivi 
IUDs (US = Progestasert and Paragard)

  • contraccettivo intrauterino (spirale)
  • non pericoloso per donne subacquee
  • segnalati aumenti di dismenorrea
  • possono anche aumentare il rischio dell’immersione
  • flusso mestruale Ý quantità e durata del flusso
  • grosso inconveniente se la donna si immerge in località remote o a bordo con scarsa disponibilità di servizi igienici e privacy

Donne e DCI

  • I primi studi sembravano evidenziare un maggior rischio di DCI per le femmine
  • studi effettuati in altitudine
  • decompresse da saturazione (1 ATA), a bassa pressione, causando una significativa super-saturazione di tutti i tessuti
  • non paragonabili alle immersioni, che dovrebbero essere in saturazione

Donne e DCI 
Bassett 1973 e 1980 in altitudine

  • 1973
  • hostes durante la scuola
  • 7 casi / 3190 esposizioni
  • piloti maschi
  • 2 casi / 9056 esposizioni
  • tasso 0.219% vs 0.022%
  • femmine 10 volte più a rischio
  • 1980 tasso 0.36 vs 0.09
  • femmine 3.6 volte più a rischio

Donne e DCI

Bangasser 1980

  • istruttori subacquei
  • questionario retrospettivo
  • femmine 44.150 immersioni / 10 casi DCI
  • 0.023%
  • maschi 43.126 immersioni / 3 casi DCI
  • 0.007%
  • femmine 3.3 volte più a rischio
  • DCI non sempre confermata e trattata

Donne e DCI

Beckman 1971

  • Tektite
  • femmine N = 5
  • DCS 1 = 20%
  • maschi N = 50
  • DCS 5 = 10%
  • numeri troppo piccoli per significatività

Donne e DCI

  • Studi più recenti dimostrano che non c’è differenza tra i sessi nel rischio di DCI o nella formazione di bolle rilevate al doppler

Donne e DCI
Miller 1984

  • Hydrolab
  • immersione in saturazione
  • 58 femmine, 285 maschi
  • 1-2 settimane di esposizione
  • DCS
  • in entrambi i sessi = 0

Donne e DCI

Walligora 1986 NASA Simulazione di missione spaziale

dolore bolle venose

  • 14 femmine9%18%
  • 15 maschi6%23%
  • *esposizione = 10.2 psi to 6.0 psi dopo 6 hr 02 14.7 psi to 4.3 psi dopo 6 hr 02

Donne e DCI

Zwingleburg 1987

  • USN
  • 120-285 fsw in aria
  • 120-300 in HeO2,
  • 988 immersioni per donne - no casi di bends
  • 60 immersioni femmine e maschi appaiati
  • 2 maschi bends, 0 femmine
  • tasso di DCS nel sottogruppo
  • 1.3% per maschi, 0% per femmine

Donne e DCI
Fife 1989

  • ricercatori subacquei
  • immersioni ripetitive
  • 10,000 immersioni 140-190 feet
  • femmine = 33%
  • 50% delle immersioni più profonde
  • DCS = femmine 0.03% vs maschi 0.04%

Donne e DCI

Eckenhoff e Olstad, 1990
studio sulla formazione delle bolle in camera, precordiale e sottoclaveare

  • maschi e femmine
  • non variazioni
  • non variazioni o correlazioni con peso, altezza, età
  • trend correlato
  • ad età e durata dell’immersione

Confronto tra eta’ e sesso nei decessi dei sub brevettati 1996
Decessi Totali= 82
Maschi 67 (82%)
Femmine 15 (18%)
 
IMMERSIONE E GRAVIDANZA

  • Inchiesta BANGASSER 1978
  • non aumentano i difetti
  • Inchiesta BOLTON 1980
  • 109 donne che si erano immerse prima della gravidanza
  • 69 smettono alla gravidanza

NAUI SURVEY - BOLTON, 1980
risultati immersioni % non immersioni %
aborto spont/ter 2.8 / 4.6 4.3 / 2.9
nato morto/vivo 0 / 92.6 0 / 89.9
LBW 4.6 1.4
difetti 5.5 0
problemi resp/ altri 2.6 / 3.7 0 / 1.4

IMMERSIONE E GRAVIDANZA

Inchiesta BOLTON 1980

  • Difetti riportati
  • emivertebre
  • assenza di una mano
  • difetto del setto ventricolare
  • coartazione aortica
  • stenosi ipertrofica del piloro
  •     ▪    nevo capelluto

IMMERSIONE E GRAVIDANZA
TURNER ??
Bends intrauterini??

  • Caso riportato da Lancet 1982
  • 20 immersioni in 15 giorni, 40-50 giorni dopo ultima mestruazione
  • molte a meno di 60 ft, 3 immersioni a 100 ft
  • 1 a 110 fsw
  • 1 con risalita piuttosto rapida dai 60 ft
  • un singolo caso non può creare una malattia

IMMERSIONE E GRAVIDANZA

Turner - Case Report 1982

  • anomalie multiple: ptosi unilaterale, lingua piccola, micrognazia, collo corto, pene aderente allo scroto, aracnodattilia, pollice a due falangi, displasia dell’anca, una fuori sede, deformità in flessione fissa del ginocchio, piede equino-varo bilaterale
  • circonferenza cranica normale, sviluppo normale, cariotipo, EMG e biopsia muscolare normali
  • ? meccanismo della DCS ?
  • embolia o presenza di bolle fetali

Aberrazioni cromosomiche in subacquei

Fox DP,Robertson FW,Brown T, Whitehead AR, Douglas JDM 
Undersea Biomed Research 1984; 11: 193-204

IMMERSIONE E GRAVIDANZA
FIFE SURVEY 1991

  • 1037 donne sub
  • solo 1.4%
  • immersioni in gravidanza

IMMERSIONE E GRAVIDANZA
St Leger Dowse M, Bryson P, Gunbyp, Fife W: Undersea Biomed Res. 1995; 22(suppl):54.

  • studio retrospettivo su DCI in maschi e femmine, 142 donne con immersioni in gravidanza
  • rischio di aborto spontaneo non maggiore di quello della popolazione generale
  • immersioni anche >20 m
  • immersioni in giorni consecutivi
  • più immersioni al giorno
  • immersioni con decompressione

Anatomia del cuore e dei polmoni del feto

  • Il sangue by-passa i polmoni
  • attraverso forame ovale da atrio dx a sin
  • attraverso il tronco polmonare e il dotto arterioso del Botallo fino all’aorta
  • le bolle da DCS sono meno tollerate, perché arrivano direttamente al circolo arterioso

IMMERSIONE E GRAVIDANZA
ASSALI , effetti iperbarici sulla circolazione fetale

  • 100% O2 a 1 ATA
  • arteria materna PO2 500 mm Hg
  • vena ombelicale fetale aumento di soli 10-15 mm Hg
  • aumento fetale da 40 mm Hg a 60 mm Hg

IMMERSIONE E GRAVIDANZA
ASSALI , effetti iperbarici sulla circolazione fetale

  • a 3 ATA con 100%
  • materna PaO2 1300 mm Hg
  • vena ombelicale 300 mm Hg
  • arteria ombelicale solo 50 mm Hg
  • flusso placentare e ombelicale diminuito di poco
  • flusso del dotto arterioso diminuito 33% (126--85)
  • flusso del forame ovale calato 50%
  • aumento notevole del flusso aortico 50%
  • diminuzione dell’output cardiaco effettivo

IMMERSIONE E GRAVIDANZA
ASSALI , effetti iperbarici sulla circolazione fetale

  • arteria polmonare aumenta pO2 da 16-47
  • pO2 e pH abbassati
  • pressione intraluminare abbassata
  • riduzione delle resistenze vascolari polmonari
  • per cui flusso arteria polmonare aumentato di 3 volte
  • il letto polmonare fetale è O2 sensibile e si dilata
  • deviazione del flusso dal modello fetale a quello neonatale

IMMERSIONE E GRAVIDANZA
effetti della terapia iperbarica (HBO) sul feto

  • le alterazioni del flusso sanguigno fetale ritornano normali dopo HBO
  • dati Russi sul trattamento con HBO di 700 donne gravide senza danno per il feto
  • la HBO è sicura in gravidanza

IMMERSIONE E GRAVIDANZA

  • le preoccupazioni sul feto sono solo teoriche
  • reali modificazioni fisiologiche della gravidanza aumentano invece alcuni rischi

IMMERSIONE E GRAVIDANZA

modificazioni fisiologiche della gravidanza

  • ridotto tono dello sfintere esofageo
  • nausea, vomito (2/3 delle donne), reflusso gastro-esofageo, acidità aumentata, ritardo dello svuotamento gastrico
  • rischio chinetosi
  • ritenzione idrica con edema e possibile barotrauma
  • difficoltosa compensazione orecchio, naso, seni paranasali
  • attrezzatura e galleggiamento
  • posizionamento della cintura di zavorra
  • spostamento del centro di gravità

IMMERSIONE E GRAVIDANZA

modificazioni fisiologiche della gravidanza

  • aumenta il contenuto di grasso
  • diminuisce la funzione respiratoria
  • competizione della circolazione con quella placentare
  • alterato scambio gassoso
  • secondario all’edema e alla circolazione ?
  • aumento del volume addominale
  • ridotto fitness e resistenza
  • maggior lassità e flessibilità di articolazioni e tendini
  • maggior rischio di infortuni muscolo-schelettrici

IMMERSIONE E GRAVIDANZA

conclusioni

  • Le donne incinte devono essere avvertite
  • non fare immersioni
  • non usare alcool
  • non esporsi a radiazioni ionizzanti
  • non fumare
  • non bere caffè
  • non fare lavori pericolosi per incidenti al feto

IMMERSIONE E GRAVIDANZA

conclusioni

  • Una donna scopre di essere incinta dopo aver effettuato immersioni profonde, ripetute e per più giorni consecutivi
  • NON deve essere consigliata ad interrompere la gravidanza
  • In caso di immersioni effettuate inavvertitamente durante una gravidanza
  • Monitoraggio ecografico dal II trimestre con particolare attenzione a
  • sviluppo limbico e spinale
  • dettaglio delle strutture cardiache
  • dettaglio della configurazione dei grossi vasi attorno al cuore
  • aorta, arterie polmonari...

Ritorno all’immersione dopo il parto

  • Parto vaginale
  • come per il nuoto
  • precedente livello di fitness
  • allenamento in gravidanza
  • eventuali complicazioni
  • fatica nel post-partum
  • anemia
  • 3-4 settimane
  • per chiusura della cervice
  • Parto Cesareo
  • come per chirurgia addominale
  • 8 settimane o più in rapporto al calo della performance

Ritorno all’immersione dopo il parto

  • Ogni complicazione della gravidanza o del parto devono far attendere di più
  • gemelli
  • parto prematuro
  • ipertensione
  • diabete
  • assistere il neonato richiede fatica e perdita di sonno

Immersione ed Allattamento al seno
Dalla parte del bambino

  • Passaggio di bolle di N dal latte materno al bambino ???
  • Assorbimento di N dal latte materno ???
  • Possibili infezioni ???

Immersione ed Allattamento al seno
bolle di N dal latte materno al bambino

  • l’azoto è un gas inerte e non partecipa al metabolismo
  • la quantità di bolle di N nel latte è insignificante e si riduce rapidamente alla fine dell’immersione
  • le bolle ingerite passano nel tratto gastro-intestinale, dove gas esiste già, e non vengono assorbite

Immersione ed Allattamento al seno
infezioni

  • possibile trasmissione di batteri patogeni di origine marina dal capezzolo al bambino, con infezioni intestinali (diarrea) ???
  • Prevenzione
  • attenta pulizia

Immersione ed Allattamento al seno
Dalla parte della madre

  • durata del viaggio, luogo (zone tropicali)
  • ingorgo
  • pompaggio
  • infezioni
  • disidratazione

Immersione ed Allattamento al seno

  • ingorgo
  • se il bambino è lontano dal seno per parecchie ore
  • i cambiamenti di pressione non hanno alcun effetto
  • disconfort
  • tensione della muta, degli spallacci di bombole o GAV
  • fare attenzione a come si posizionano

Immersione ed Allattamento al seno

  • pompaggio
  • usare delle pompette per svuotare la mammella
  • si evita l’ingorgo
  • si può conservare il latte in frigo per il bambino

Immersione ed Allattamento al seno

  • Infezioni da batteri patogeni di origine marina
  • irritazione o lesione della pelle
  • capezzolo
  • mastiti ???
  • Prevenzione
  • attenta pulizia

Immersione ed Allattamento al seno

  • disidratazione
  • calo della quantità di latte
  • prevenzione
  •  adeguata idratazione
  • disponibilità di latte artificiale per supplementazione
  • aspettare lo svezzamento
  • (circa a sei mesi nella cultura occidentale)

Immersione dopo isterectomia o altra chirurgia ginecologica maggiore

  • minimo 8 settimane per tutti i tipi di isterectomia:
  • totale addominale
  • vaginale
  • più asportazione di tube e ovaio
  • sub totale, sopracervicale
  • 12 - 16 settimane
  • per complicazioni (infezioni, anemia) o recupero prolungato
  • recuperare forza ed allenamento

Immersione, cancro al seno ed altri tumori

  • i tumori al seno non sono infrequenti, specie dopo i 30 anni (in rapporto 1:9)
  • importanza di un precoce riconoscimento
  • auto-palpazione ed esame del seno
  • mammografia
  • i tumori vengono trattati con
  • chirurgia (rimozione)
  • radioterapia
  • chemioterapia

Immersione, cancro al seno ed altri tumori da tener conto:

  • recupero post operatorio
  • decondizionamento fisico
  • effetti della radioterapia e della chemioterapia
  • immediati come nausea, vomito
  • a breve e a lungo termine

Tossicità a lungo termine di comuni agenti chemioterapici

  • cardiacaDoxorubicin, Cyclophosphamide
  • gonadicaAlkylating agents
  • neurotossicitàCisplatin, Paclitaxel, Vinca Alkyloids
  • polmonareBleomycin, Cyclophosphamide, Mitomycin, Busulfan, Nitrosoureas, Etoposide
  • renaleCisplatin, Ifosfamide, Mitomycin, Methotrexate
  • tumore Alkylating agents, Etoposide, Doxorubicin secondario


Tossicità polmonare di alcuni agenti chemioterapici

  • Bleomycin
  • polmoniti interstiziali subacute o croniche
  • fibrosi polmonare con ridotta capacità di diffusionee restrizione polmonare
  • Cyclophosphamide
  • Mitomycin
  • Busulfan
  • Nitrosoureas
  • Etoposide

Immersioni e cancro al seno 
raccomandazioni per le donne

  • dai 20 anni auto-esame del seno ogni mese
  • 20-39 anni esame fisico da un medico ogni tre anni
  • dai 40 anni esame fisico da un medico e mammografia ogni anno

Immersione, cancro al seno ed altri tumori

  • prima di riprendere le immersioni
  • guarigione completa dall’intervento chirurgico
  • ripresa delle normali difese immunitarie
  • ritorno alla normalità di forza, salute e fitness
  • visita medica accurata con valutazione del polmone
  • (rischio barotrauma polmonare)

Protesi mammarie e immersione

  • silicone, soluzione salina e silicone-soluzione salina
  • profili con profondità / tempo che simulano immersione sportiva
  • cambiamenti minimi nel volume delle bolle, durante un corso di immersione 1-4%
  • protesi in soluzione salina assorbono meno N, perchè N2 è meno solubile nel mezzo acquoso rispetto al silicone
  • la combinazione di silicone-soluzione salina produce maggior cambiamento di volume, per l’azione del silicone come riserva del N disciolto

Protesi mammarie e immersione
Studio della Duke University

  • 60’/60 min
  • 90’/30 min
  • immersioni in saturazione
  • ritorno in superficie
  • esposizione in altura
  • variazioni di volume 0-5% insignificante

Protesi mammarie e immersione

  • non immergersi immediatamente dopo l’intervento
  • riapertura della ferita
  • infezioni
  • evita di porre le cinture del GAV ed altro sopra la protesi o tenerla stretta, per non creare una sovrapressione della protesi
  • protesi mammarie riempite con soluzione salina hanno galleggiamento neutro, ma quelle in silicone sono più leggere dell’acqua
  • possono alterare il galleggiamento e l’assetto

Immersione ed endometriosi

  • Nell’Endometriosi tessuto dell’endometrio si trova fuori dell’utero.
  • Durante le mestruazioni questo tessuto si comporta come quello dell’utero con sanguinamento che si accumula nei tessuti circostanti, provocando dolore e malessere.

Immersione ed endometriosi

  • Endometriosi
  • aumenta sanguinamento, crampi, quantità e durata del flusso
  • donne con endometriosi importante, sintomatica e disabilitante sono a maggior rischio, durante un viaggio per immersioni, per la loro malattia e per l’uso dei farmaci necessari, specialmente sedativi eo narcotici usati per il dolore
  • se le mestruazioni aumentano il rischio di DCS, una importante endometriosi potrebbe aumentarlo ancor più
  • l’immersione, escluse le forme lievi, è sconsigliata

Donne anziane dopo la menopausa

  • Cambiamenti fisiologici
  • ridotta capacità di lavoro
  • frenata dall’allenamento
  • ridotta tolleranza termica con rischio di ipotermia
  • alterata risposta cardiovascolare
  • aumentata incidenza di malattie croniche
  • alterazioni del sistema endocrino
  • osteoporosi

Immersione e osteoporosi

  • La fisiologia e la patologia dell’osteoporosi e dell’osteonecrosi sono completamente diverse
  • osteoporosi = diminuzione dell’attività degli osteoblasti e relativo aumento dell’attività degli osteoclasti, con conseguente riassorbimento osseo e demineralizzazione
  • osteonecrosi = infarto della microcircolazione dell’osso

Immersione ed osteoporosi

  • non ci sono ancora tante donne
  • in menopausa e a rischio di osteoporosi
  • età media della menopausa 50 anni
  • osteopenia comincia dai 60-65 anni
  • fratture cominciano dai 70-75 anni
  • con lunga esperienza subacquea, incluse immersioni in profondità, che le pongano a rischio di osteonecrosi

Rischi per le donne sub
"donne normali, in salute, non sono a maggior rischio di DCS dei maschi"
"donne mestruate non sono a maggior rischio di DCS di quelle non mestruate (ciò non è vero per immersioni in altitudine ed in saturazione)"

Raccomandazioni

  • Registrare data dell’ultima mestruazione e uso della pillola in tutte le donne sottoposte a ricompressione per DCS o a compressione / decompressione in camera iperbarica
  • Registrare nel libretto di immersione (Diving LOG book) data dell’ultima mestruazione e uso della pillola in tutte le donne

 

Ringraziamenti
Associazione Tecnici Iperbarici Padova
del
Club Sommozzatori Padova
Alessandro Marroni MD
Servizio di Medicina dello Sport
Azienda ULSS 16 - Padova
Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport
Università di Padova
Ernest Campbell, MD, FACS
Maida Beth Taylor, MD, MPH
Martin M. Quigley, MD
www.gulftel.com/~scubadoc
Per l’assistenza informatica
Daniele Beretta, MD
Per l’assistenza bibliografica aeronautico-spaziale
Giuliano Maniero, MD
Comitato Nazionale Settore SUB
Auguro a tutte le subacquee immersioni sicure e divertenti
Per ulteriori informazioni
Maurizio Schiavon, MD
Servizio di Medicina dello Sport
Azienda ULSS 16 - Padova
Complesso Socio-Sanitario dei Colli
via dei Colli, 4
35043 Padova
tel. 049.821.6001 fax 049.821.6844
maurizioschiavon@usa.net