PFO

Il PFO non è una vera malformazione cardiaca, ma il persistere di una caratteristica fetale del cuore. Il PFO è una apertura di forma ovale, ricoperta da un lembo di tessuto che si appoggia sul margine sinistro del foramen stesso. Il PFO permette il passaggio del sangue dall’atrio destro all’atrio sinistro e quindi nella circolazione arteriosa generale, passaggio chiuso in eta’ adulta. Dopo la nascita questo lembo di membrana aderisce al setto atriale e il passaggio di sangue dall’atrio destro all’atrio sinistro è impedito definitivamente. Nel 30% della popolazione adulta sana, il foramen ovale rimane pervio senza problemi clinici significativi. La chiusura è assicurata dalla differenza di pressione tra l’atrio destro e l’atrio sinistro che preme il lembo contro il bordo del forame. In situazioni particolari, per esempio durante una manovra di valsalva, colpi di tosse, vomitando o quando indossiamo una muta troppo stretta, la pressione intratoracica puo’ aumentare causando l’apertura del forame ovale. In presenza di un pfo le bolle di azoto spesso presenti nel sangue venoso anche dopo immersioni modeste, possono passare direttamente nella circolazione arteriosa e causare forme di mdd o ega non altrimenti giustificate dal profilo dell’immersione.

Ricerche del DAN

Per diversi anni i ricercatori del DAN avevano posto la loro attenzione su un numero di incidenti non giustificati da problemi di risalita o errori di decompressione (chiamati " incidenti immeritati").
E' possibile che questi incidenti siano stati favoriti da un PFO. Per capire la reale portata del problema il DAN Europe, in collaborazione con l’Universita di Bruxelles, ha lanciato e finanziato uno studio con la partecipazione di subacquei volontari.



PFO  e rischi nell’immersione sportiva

Il gruppo di ricerca del DAN ha condotto uno studio controllato sulla frequenza del PFO negli incidenti subacquei. L’obbiettivo dello studio  è stato di verificare se questa alterazione del setto atriale puo’, in qualche modo, aumentare il rischio di patologia da decompressione nelle immersioni ricreative.
 La ricerca ha messo a confronto due gruppi di subacquei simili tra loro per età, altezza, peso, massa corporea, numero di immersioni annue, abitudini etc. Un gruppo era composto da subacquei che avevano avuto almeno un incidente decompressivo l’altro da subacquei che non avevano avuto incidenti. 
Confrontando i dati ottenuti nei 2 gruppi, ciascuno composto da 37 subacquei, si è osservata una incidenza del 62% di PFO nel gruppo di sub che avevano avuto incidenti e del 43, 5% nell’altro gruppo. Il PFO è risultato presente nell’88% dei subacquei con danni cerebrali e nel 40% di subacquei con sintomi neurologici periferici. I risultati mostrano una incidenza significativamente piu’ elevata di PFO nei casi di MDD cerebrali. Questo non significa che è necessario fare accertamenti specifici sulla presenza di malformazioni cardiache prima di poter certificare l’idoneità all’attività subacquea. 
Infatti, se noi esaminiamo in particolare il forame ovale troviamo che questo é presente nel 35% della popolazione subacquea che ha sofferto di incidenti cerebrali e nel 10% di quella che ha sofferto di sintomi neurologici periferici. Si deve, comunque, sempre considerare il tipo di patologia e la morfologia del forame ovale, prima di poter stabilire un chiaro nesso con un maggior rischio decompressivo.
Con le attuali conoscenze è illogico proibire le immersioni ai subacquei che hanno un PFO perchè non conosciamo quale tipo di forame ovale è responsabile delle forme di patologia da decompressione osservate.
 Possiamo, invece, affermare che risalite particolarmente veloci, o errori di decompressione, comportano un maggiore rischio reale, con o senza PFO.

Prevenzione 

Date che la situazione diventa particolarmente pericolosa solo in presenza di un cospicuo numero di bolle, basta limitare le nostre immersioni in profondita’ e in tempo, in modo da minimizzare la produzione di bolle durante la risalita, avendo cura in particolar modo di evitare sforzi durante la risalita e dopo l’immersione.

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Domanda:

Il mio cardiologo mi ha diagnosticato un pfo, lui non è esperto in medicina subacquea e non sa consigliarmi precisamente cosa dovrei fare riguardo la mia attivita’ subacquea. Recentemente alcune riviste mediche sono state assai allarmanti sull’argomento (lancet 3/97). Devo smettere di immergermi? Ci sono alcune raccomandazioni internazionali?

Risposta:

Non so quale conoscenza teorica ha del pfo, ma non è da considerare come una malattia. Quindi non ti puo’ esser stata fatta una diagnosi di pfo senza qualche ragione. Il pfo deve essere stato individuato durante un ecocardiografia, forse eseguita per altre ragioni (a meno che tu non abbia specificatamente chiesto al tuo cardiologo di fare un ecocardiografia per scoprire un probabile pfo).
 Approssimativamente il 30% di tutta la popolazione, anche quella subacquea, ha un pfo. Il problema è se il pfo contribuisce a un maggior rischio per la malattia da decompressione o no.
 Il pfo è il risultato dell’apertura nel setto fra l’atrio destro e quello sinistro, che è presente nel 100%dei bambini non ancora nati. Questa aperturafra i due atrii è necessaria per ossigenare il sangue che arriva alle arterie durante la vita fetale.
 Immediatamente dopo la nascita, questa valvola funzionale si chiude perchè la pressione nell’atrio sinistro è maggiore di quella dell’atrio destro. 
Nel 60% della popolazione la chiusura è permanente, mentre in circa il 30% rimane un apertura - piccola o grande a seconda dei casi-che permette il passaggio di sangue solo da destra verso sinistra quando la pressione dell’atrio destro diventa maggiore di quella dell’atrio sinistro. Alcune volte questo accade dopo un immersione. 
Quando micro bolle di gas che circolano nel sangue venoso arrivano ai polmoni, causando un aumento di pressione al ventricolo destro del cuore. Come conseguenza, la pressione nell’atrio destro aumenta, in modo a volte sufficiente a permettere il passaggio di bolle dalla circolazione venosa a quella arteriosa e causare la malattia da decompressione. Il pfo è stato riscontrato in molti subacquei che hanno sviluppato una mdd senza apparenti giustificazioni. Ci sono state molte polemiche riguardanti sul fatto che un subacqueo con un pfo sia, o no, a maggior rischio di mdd.
 Noi abbiamo effettuato uno studio su subacquei che sono incorsi in mdd, giustificate o meno e li abbiamo paragonati con altri subacquei della stessa eta’ e esperienza, trovando una significativa differenza(i sub colpiti da mdd erano grequenti portatori di pfo particolarmente ampi ) solamente nel gruppo di subacquei con mdd, ingiustificate, con sintomi a carico del cervello, dell’orecchio o del midollo spinale. Il coinvolgimento del cervello ci appare logico perchè le bolle nella circolazione arteriosa salgono direttamente verso di esso.
 Tutte le altre forme di mdd giustificate e non hanno mostrato una incidenza di pfo di circa il 35%, come nella normale popolazione.

Per scoprire se il pfo è veramente una causa di maggiore rischio di mdd, sarebbe necessaria una ricerca piu approfondita, testare tutti i sub per evidenziare chi ha un pfo, e dopo qualche anno, constatare se questi abbiano mostrato un incidenza maggiore di malattia da decompressione.
 Questo al momento non è possibile. L’unico test affidabile, per determinare il pfo, è l’ecocardiografia transesofagea, che non è sempre una cosa piacevole.
 Non possiamo sottoporre migliaia di subacquei ad un test simile, solo per la scienza. Gli studi effettuati mostrano che il rischio reale non è così alto.
 I subacquei europei hanno un rischio di mdd di circa 1 episodio su 6000 immersioni (statistiche del dan europe per immersioni con profondita maggiore di 30 mt). Evitando le immersioni a profondita’ maggiori di 30 mt, il rischio du mdd scende fino a 1 episodio ogni 40.000 immersioni. In presenza di un ampio pfo i nostri dati indicano un rischio 6 volte maggiore. Ma rallentare la risalita e rispettare la sosta di sicurezza, contribuendo a minimizzare la presenza di bolle, diminuiranno ulteriormente il rischio specifico del pfo, fino a renderlo non particolarmente significativo.

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Domanda:
Oggi è semplice chiudere un pfo con il metodo transcatheter. Circa 1/3 o ¼ della popolazione ha un pfo, il rischio per i subacquei è molto alto. Cosa ne pensate?

Risposta:

La risposta alla tua domanda non è facile. Sebbene gli studi dimostrino che c’è una alta probabilita di rischio di mdd (cerebrale o spinale) nelle immersioni con decompressione, nell’insieme il rischio assoluto rimane basso. 
Per immersioni non più profonde di 30 mt è stato stimato approssimativamente in 1/40.000 e per quelle con profondita’ maggiore di 30 mt in 1/7.000. Nel caso di un sub con un ampio pfo di 2° grado (piu’ di 20 bolle rilevate, sia in respirazione spontanea che dopo la manovra di valsalva) il rischio aumenta di 5/7 volte passando quindi da 1/6.000 a 1/1.000.
 Questo concorda con la semplice osservazione che, sebbene 1/3 di tutti i sub abbia un pfo, - e di questi forse il 50% ha un pfo di 2° grado-, ci sono solamente pochi incidenti.
Ho fatto un calcolo sulla popolazione subacquea belga e ho tratto queste conclusioni, con circa 800.000 immersioni all’anno, risultano solamente 40 casi di mdd e ega all’anno ! e i subacquei belgi, te lo posso assicurare, non sono i piu’ prudenti al mondo.
 La chiusura transcatheter del pfo è una tecnica molto elegante e comporta solo dei rischi minimi. Ma, almeno in belgio, è molto costosa e quindi non la raccomandiamo abitualmente a subacquei con un pfo e senza una storia di mdd ingiustificata.
 Quanto a subacquei con un pfo di 2° grado e una storia di mdd cerebrale o spinale dopo un immersione senza evidenti errori, ci preoccupiamo di evidenziare, per quanto possibile, il meccanismo attraverso cui si sono formate le bolle di azoto, dove vanno e come possono passare attraverso il pfo.
 Al momento è evidente che non è il pfo, ma l’embolizzazione gassosa, la causa vera della mdd. Tutto questo ci deve spingere a ridurre al massimo il numero di bolle circolanti. Questo si ottiene con la riduzione della profondita (max 30 mt ), la risalita lenta, immersioni in curva di sicurezza ed il rispetto di una sosta di sicurezza da 3 a 5 mt prima di emergere. Per i subacquei con un pfo noi raccomandiamo, inoltre, di evitare, dopo l’immersione attivita fisica pesante come sollevare le bombole , gonfiare il gav a bocca, e anche di fare sforzi eccessivi per defecare o urinare. La decisione se consigliare, o meno, ad un subacqueo la chiusura del pfo per via transcatheter deve dipendere dalla gravita’ dei sintomi, dal risultato del trattamento iperbarico dopo una mdd, dal desiderio di tornare a immergersi, dal tipo di immersioni che il sub praticava abitualmente ( professionali o ricreative ) e dall’ampiezza del pfo rilevabile ecograficamente.

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Domanda:

Salve, avrei bisogno, se possibile, di un Vostro parere medico. Nel 1999, mentre ero ad Hurgada per un corso istruttori NAUI, ho avuto una embolia articolare al gomito sinistro inspiegabile da voi seguita, tra l'altro, in maniera eccellente. Tale embolia originò dopo la seconda immersione in Nitrox, in curva con un computer per aria e senza risalite veloci. L'unica situazione strana fu che in risalita ebbi degli accenni di colpi di tosse trattenuti che mi crearono sicuramente una sovrapressione polmonare tant'è che per un pò di tempo ebbi dolore al torace. Da allora non ho più avuto problemi, però, questo fine settimana ho avuto la fortuna di diventare istruttrice di Ossigeno grazie al vostro Trainer Fernando Ferrari della provincia di Reggio Emilia e, nello spiegargli cosa mi successe nel 1999, lui mi ha suggerito di farmi fare un esame di controllo della pervietà del forame ovale per essere sicuri che quella sovrapressione non fosse la causa del problema. Io vorrei sapere da Voi se, data la fastidiosità dell'esame, è consigliato farlo e se avete come riferimento qualche centro a Milano o qualche cardiologo. In attesa di Vostre notizie, vi ringrazio in anticipo per la Vostra sempre costante ed insuperabile assistenza.

Risposta:

E’ possibile che l'episodio sia riconducibile alla sovrapressione intratoracica provocata dai colpi di tosse. E' stato dimostrato dai nostri studi sul PFO, che questo agevola anche il passaggio di bolle gassose attraverso il Forame Ovale Pervio e facilita forme di Patologia Da Decompressione, altrimenti non spiegabili.
 Queste correlazioni, però, sono statisticamente attendibili per forme di PDD neurologica e, in particolare, di tipo cerebrale.
Forme come quella da lei sofferta non trovano un riscontro logico ed attendibile in un PFO latente. Sarebbe più opportuno valutare a fondo i profili delle immersioni ( sia di quella "incriminata" che delle precedenti), senza scartare l'ipotesi di una patologia dolorosa coincidente, ma di altra natura, che è stata trattata come PDD per doverosa cautela.
 Allo stato dei fatti, un'indagine sull'eventuale presenza di un PFO non sembra indispensabile, anche se l'accertamento rappresenta sempre un'utile conoscenza. Se desidera farlo, l'esame può essere eseguito presso un qualsiasi buon reparto ospedaliero di cardiologia, per esempio presso l'Ospedale Niguarda. 
Sarebbe interessante, se lo desidera, che lei partecipasse alla raccolta dati sulle immersioni ricreative che stiamo conducendo attraverso il programma Diving Safety Laboratory.