Patologie da decompressione

Domanda:

Vi contatto in merito ad un incidente di un sub in seguito al quale ha avuto una embolia. Si tratta di un istruttore subacqueo di 40 anni, sano, che conduce una vita regolare, non beve, non fuma e fa tantissimo sport. 
L'11 novembre ha fatto un'immersione a 40 mt su un relitto.
 Stava benissimo e l'immersione, che fa regolarmente, e' stata perfetta. 
La stampa del computer alladin/buhlmann che usa sempre ha confermato il rispetto dei tempi di risalita.
 Ad un metro dalla superficie ha accusato un leggero dolore alla parte dx dell'addome.
 Ha terminato la decompressione, e' risalito in barca e ha immediatamente respirato ossigeno puro.
 E' arrivato, sempre con l'ossigeno, all'ospedale marino dove c'è la camera iperbarica 20 minuti dopo l'emersione. 
E' stato messo in cam.iperb. un'ora e mezzo dopo. 
E' stato ricompresso a 18 mtcon l'ossigeno.
 Muoveva tutt'e due le gambe anche se accusava un leggero formicolio alla dx.
 Alla fine del trattamento (a tre mt) vomitava, aveva cloni alla gamba dx e non muoveva piu' le gambe.
 E' stato ripetuto il trattamento (18mt, 15, 9, 5, 3 sempre con l'ossigeno) con gli stessi risultati.
Il giorno dopo ha avuto la rabdomiolisi: CPK a 28.000, mioglobina 1600.
 E' stato trasferito in rianimazione per 7 gg continuando la terapia iperbarica una volta al giorno. 
I valori sono, fortunatamente, tornati normali dopo 4 gg non danneggiando i reni.
 Non ha mai perso la sensibilita' (caldo /freddo, pizzico/sfioramento) alle gambe ma era immobile dall'ombelico in giu'.
 Ha iniziato la fisioterapia e da due settimane ha cominciato piano piano a muovere i muscoli delle sue gambe. 
Attualmente e' ricoverato all'ospedale marino.

Vi chiedo:

1) e' possibile un' MDD senza cause ?

2) vi e' mai capitato un'MDD associata alla rabdomiolisi/crash sindrome?

3) e' giusto ricomprimere in iperbarica un embolizzato a 18 mt con ossigeno e non a 50mt ad aria, e se si, perche'?

Risposta:

Il quadro clinico che lei mi ha descritto, pur apparentemente insolito, non è inspiagabile.
 Circa il 49% delle forme di Patologia Decompressiva avvengono nell'apparente rispetto delle norme di decompressione basate sulle formule matematiche con cui vengono calcolate le tabelle o che sono utilizzate dai processori dei computer subacquei.
 L'attività subacquea, pur essendo, giustamente, considerata sicura, presenta un margine di rischio noto. Questo può variare con i modelli di calcolo adottati, ma è sempre presente. Ciò vuol dire che, per esempio, su 100 immersioni si accetta un margine di rischio imponderabile. Il rischio della Tabelle US Navy, per esempio, può essere, per alcune fasce di profondità, anche del 4%. Con le attuali modalità di immersione, inclusi i moderni computers, il livello del rischio è stimato nello 0,04%. 
Tale rischio aumenta con l'aumento del carico di azoto, quindi è più elevato dopo immersioni con decompressione. In altre parole, non è sempre vero che basta rispettare le tabelle o il computer per essere sicuri di evitare la Patologia Decompressiva.
 Il DAN Europe sta attualmente conducendo studi per individuare i motivi e la connotazione di questo rischio imponderabile ed identificare profili di immersione ricreativa ancora più sicuri.
 La rabdomiolisi e sindromi tipo "crush Syndrome" o "coagulazione intravasale disseminata" sono complicazioni della Patologia Decompressiva rarissime, ma possibili e note.
 La ricompressione in aria a 6 ATA rappresenta la prima ed ormai abbandonata modalità di ricompressione terapeutica, che sfruttava solo la riduzione meccanica delle bolle, provocata dalla pressione. L'approccio attuale, in uso da circa 20 anni, è l'utilizzo della tabelle ad ossigeno alla pressione di 2,8 ATA. Questa terapia ottiene gli stessi risultati di riduzione volumetrica delle bolle gassose presenti nei tessuti, evita l'ulteriore saturazione di gas inerte ed aumenta il lavaggio del gas inerte presente nei tessuti. Inoltre la terapia pone rimedio all'ipossia tissutale, che è la costante conseguenza di una massiva embolizzazione e delle reazioni biochimiche ed ematologiche che seguono l'embolizzazione.
Le attuali alternative sono rappresentate dalla ricompressione a 4 ATA con miscele ipoerossigenate di Azoto e Ossigeno o di Elio e Ossigeno. Queste modalità sono utilizzate in alcuni centri, ma non ne è stata dimostrata la superiorità terapeutica rispetto alle tabelle ad ossigeno a 2,8 ATA.

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Domanda:

Mi immergo da circa 7 anni seguendo la didattica PADI di cui ho conseguito il brevetto Divemaster effettuando una media di circa 25 immersioni annue, all’uscita dalla mia ultima immersione svolta il 2 giugno di quest’anno ho rilevato delle strane e inspiegabili reazioni a livello epidermico.
 L’immersione, con muta stagna, è stata svolta ad una profondità massima di 42.1 mt. e per una durata totale di 52 minuti questa era la prima immersione dopo circa 2 mesi di fermo assoluto (ultima immersione 07.04.01).
 Ho utilizzato come ausilio il computer "Solution Alfa" della Suunto, il computer ha rilevato un fuori curva di 9 min., comunque riassorbito durante la risalita, e non ha rilevato né salti di tappa o risalite oltre la velocità consentita, il profilo è stato quello che Voi consigliate: immediata profondità massima e lenta risalita alla superficie.
Al rientro al porto, dopo 30 min. dall’uscita dall’immersione, ho cominciato ad avvertire un leggero prurito, immediatamente scomparso, sulla spalle e sulla pancia, scostando la maglietta si vedeva del rossore diffuso e dei lividi colorati nelle zone delle spalle davanti fino a metà del bicipite, dietro sulla spalla fin a poco sotto la scapola sinistra e nella zona del plesso solare senza altri sintomi (es. dolori articolari, vertigini, spossatezza etc. ) che potessero far pensare ad una MDD. 
In assenza di ossigeno da respirare mi viene consigliato di riposare. Dopo circa mezz’ora i segni cutanei cominciano ad attenuarsi fino a scomparire comparendo in altre zone del corpo con le medesime caratteristiche, dopo quattro ore circa dalla prima scoperta non rimaneva altra traccia sulla pelle che piccole aree di rossore che la mattina dopo erano totalmente scomparse, in questo periodo sto usando come antistaminico "FORMISTIN" principio attivo Cetirizina dicloridrato.
 Una reazione simile mi è capitata il 17.05.1997 dopo un immersione a 50,5 metri con muta umida con ausilio di computer DC12 scubapro rilevando 28 minuti di decompressione con inizio a 9 mt. effettuati regolarmente, al termine dell'immersione in barca ho notato delle piccole macchie cutanee (tipo manto di leopardo) color rosso/viola sulla pancia, non so se sono apparse in altri punti del corpo tipo schiena ecc., anche in quest'occasione non ho seguito nessuna terapia (ossigeno o camera iperbarica) in quel periodo usavo come antistaminico il farmaco "TINSET".
Vorrei porre delle domande a Voi che siete gli unici a mia conoscenza ad avere, se esistono, le risposte:

  1. La sintomatologia e i segni epidermici descritti sono riconducibili a casi di MDD cutanea, ovvero il mio è stato un caso di MDD?
  2. Può essere stata una reazione anomala al farmaco TINSET o FOMISTIN che assumo ogni anno nel periodo primaverile come antistaminico?
  3. Non è vero che tutte le patologie da decompressione, qualunque sia il tipo e sintomo, si aggravano nel tempo in assenza di cure immediate ( ossigeno e/o camera iperbarica), contrariamente al decorso descritto?

Risposta:

  1. La Descrizione indirizza abbastanza chiaramente a due episodi di Patologia Decompressiva Cutanea.
La PDD cutanea è un fenomeno esterno di una situazione in cui è molto coinvolto il polmone e la presenza di quantità significative di bolle in quell'organo, ed è uno dei segni esterni evidenti di inadeguatezza della procedura di decompressione / risalita.
  2. Questo si deve ritenere altamente improbabile e scarsamente motivato
  3. E' noto che alcune forme di PDD, in specie quelle cutanee, presentano un'evoluzione spontanea, con scomparsa più o meno rapida dei sintomi. E' altrettanto noto, però, che manifestazioni cutanee del tipo descritto sono sempre concomitanti a presenza massiva di bolle gassose circolanti nei distretti polmonare ed anche midollare e sono riportati in letteratura casi in cui sono stati rilevati esiti tardivi con micro-lesioni a carico dei tessuti ossei e nervosi a seguito di episodi di PDD sottovalutati e sotto-trattati. Il primo soccorso con ossigeno e, almeno, la valutazione presso un centro iperbarico sono sempre indicati.


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Domanda:

Dal 07.08 al 11.08 ho portato a termine 5 immersioni, una al giorno, con profondità variabili tra i 30 ed i 50 metri.
Io utilizzo un computer Aladin PRO ed in nessun caso il computer ha segnalato anomalie nella conduzione delle immersioni (quasi sempre sono uscito di curva). Comunque, per sicurezza, ho provveduto ad allungare al termine di ogni immersione i tempi di decompressione di oltre il 30%.
 La notte del giorno 11.08 (circa 10 ore dall'uscita dall'acqua) ho avvertito forti dolori al braccio sinistro (spalla, gomito e articolazioni delle dita indice e medio). Ho avvertito gli stessi dolori a carico di spalla e gomito anche a destra, ma meno intensi.
 A questo si e' aggiunto un formicolio/prurito delle dita delle mani e dei piedi.
Ad oggi, permane il dolore alle dita della mano sinistra ed alla spalla sinistra.
 Ora, i profili di immersione sembrano escludere situazioni a rischio di MDD, ma, poiché tutti ripetono che una MDD si può verificare anche stando abbondantemente in curva, vorrei una valutazione (per quanto desumibile ovviamente da quello che Vi ho comunicato) della situazione attuale.
Vorrei se possibile conoscere a quali effetti a lungo termine vado incontro.

Risposta:

La descrizione che Lei fa non lascia dubbi, considerando il tipo di immersioni che Lei descrive, sia pure sommariamente, la sintomatologia ed i tempi di insorgenza.
Con massima probabilità si tratta di una forma di Patologia Da Decompressione di tipo articolare, con probabile coinvolgimento neurologico.
Le suggerisco di rivolgersi ad uno specialista in medicina subacquea nella sua zona, per un controllo da farsi al più presto e per valutare il da farsi, indipendentemente dall'intervallo trascorso, visto che permane un certo livello di sintomi. Questo anche allo scopo di valutare l'opportunità ed il tempo di ripresa dell'attività.
Per quanto riguarda la possibilità di effetti a lungo termine, è noto che forme di PDD non trattata, possono provocare residui a lungo termine a carico di ossa ed articolazioni, ma questo è improbabile nel caso di immersioni sportive. Anche per questo motivo è opportuno che Lei si faccia valutare presso un centro specializzato.

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Domanda:

Vi scrivo in relazione ad un incidente subacqueo accaduto a un socio della nostra scuola: dopo l'immersione di cui allego il profilo ricavato dal computer dell'infortunato, il soggetto manifestava a circa 30 minuti dalla riemersione forte nausea, evidentissime difficoltà di equilibrio e formicolii generalizzati. In circa 2 ore giungeva all'ospedale dove veniva trattato in camera iperbarica per 2 ore e 30 minuti. Alla fine del trattamento i formicolii erano scomparsi ma persisteva l'impossibilita di mantenere l'equilibrio. Dopo circa 30 minuti ricomparivano nuovamente formicolii generalizzati e più intensi. Veniva trattato per 7 ore fino e ricompresso fino a 6 atmosfere. Benché questo secondo trattamento abbia portato alla scomparsa dei formicolii al subacqueo viene diagnosticata, mediante esame neurologico, un asimmetria di riflessi nel lato sinistro e una pesante infezione all'orecchio dello stesso lato. Attualmente è in attesa di sottoporsi ad esame per valutare la pervietà del forame ovale e viene trattato con cortisone per l'infezione all'orecchio. Le difficoltà a mantenere l'equilibrio benché attenuate persistono. In tale proposito ho sentito parlare di embolia labirintica è associabile alla patologia descritta?
Se possibile vorrei sapere come possono essere relazionate una MDD e un infezione auricolare in quanto conoscendo molto bene il soggetto so di per certo che non ha mai avuto problemi di compensazione o di vertigine alternobarica in passato. Soprattutto ci tengo a precisare che il soggetto è uno di quei rari subacquei che rinuncia tranquillamente ad effettuare immersione se non si sente in perfetta salute.

Risposta:

Il caso descritto è abbastanza chiaramente collegabile ad un forma di Patologia Decompressiva con interessamento midollare e vestibolare. Ritengo che l'infezione auricolare si debba considerare un fattore concomitante, anche se non si può escludere, senza ulteriori accertamenti, la possibilità di lesioni anatomiche o di irritazione, scatenate dall'infezione, a livello delle finestre rotonda ed ovale, con possibilità di labirintite.
Vista, però, l'insorgenza dopo un'immersione, è doveroso considerare questa possibilità come seconda ipotesi diagnostica.
Per quanto riguarda la possibile associazione di PDD ed infezione auricolare, in linea teorica, un'infiammazione a livello dell'apparato uditivo potrebbe provocare alterazioni circolatorie locali di tipo infiammatorio, che potrebbero alterare i normali processi di saturazione e desaturazione di gas inerte e causare una maggior suscettibilità alla PDD.

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Domanda:

Ho letto che se si hanno PDD dopo una immersione in miscela (Trimix, etc) la terapia iperbarica richiede l'utilizzo di camere iperbariche particolari.
Premettendo che personalmente non effettuo immersioni in miscela, volevo solo sapere se nel Lazio / Toscana ci sono e quante sono le strutture adatte a risolvere questi tipi di problemi ed eventualmente  sapere quali sono (anche se so benissimo che in caso di eventuale problema DEVO chiamare la centrale operativa....). L'informazione mi serve   perché ho sentito affermare che è sufficiente anche una camera iperbarica portatile mentre sono convinto che non sia così perché  credo che le normali strutture abbiano informazioni e formazione adatte a curare solo normali patologie "da aria compressa".

Risposta:

Quando l'immersione è "orientata alla superficie", cioè quando prevede soste deco in acqua e poi l'emersione, il trattamento di forme di PDD che insorgano dopo l'emersione non differisce significativamente da quello per immersioni con aria compressa.
Lievemente diversa può essere la situazione se i sintomi compaiono già in profondità, ma la soluzione finale resta sempre un trattamento iperbarico in una camera "classica".
Le grandi differenze si hanno per immersioni professionali in miscela, con uso di impianti iperbarici da lavoro.
Il tipo di trattamento iniziale per le PDD da immersioni "orientate alla superficie" è sostanzialmente identico a quello per le immersioni in aria, così come la gestione di eventuali complicazioni. Esistono diverse scuole di pensiero, alcune delle quali privilegiano l'immediata adozione di miscele iperossigenate (con elio, ma anche azoto) a pressioni da 4 a 6 ATA. Non esiste, però, alcuna prova scientifica che questa procedura porti a risultati significativamente migliori. Resta una delle due procedure raccomandate per il trattamenti iperbarico della PDD e cioè: immediata ricompressione con tabelle a ossigeno a 2,8 ATA o con tabelle ipersossigenate a 4 o 6 ATA ( con azoto o elio ) a seconda della disponibilità più rapida e, in subordine, dell'esperienza dello specialista. Un punto fermo è che non bisogna ritardare il trattamento perché la modalità preferita non è disponibile, ma bisogna ricomprimere al più presto con la modalità più immediatamente disponibile.
L'uso di una camera portatile è molto discusso, ma non è, fisiologicamente parlando, diverso da quello di camere ospedaliere. Le differenze importanti stanno nell'esperienza degli operatori, nella loro capacità di affrontare complicazioni cliniche improvvise e nella difficoltà a raggiungere immediatamente la vittima di simili complicazioni, qualora avesse immediato bisogno di assistenza mentre si trova segregato nella monoposto.
Vista la raccomandazione europea di avere una camera iperbarica disponibile entro le 4 ore di distanza dal posto di immersione, per immersioni orientate alla superficie che si svolgano nel Tirreno Toscano, la disponibilità di camere assai qualificate - ed anche dotate di miscele iperossigenate - a Genova, Pisa e Grosseto, garantisce un qualificato e rapido soccorso.