Oxigen First Aid

Domanda:
Vorrei informazioni sull'utilizzo dell'ossigeno nel primo soccorso.
Vorrei sapere inoltre se in caso di incidente, per poter sommministrare O2 bisogna essere brevettati DAN O2  Provider oppure la certificazione Rescue permette dal punto di vista legale la somministrazione.
Se e' necessaria la certificazione che Voi rilasciate, un Rescue diver che non iterviene in caso di incidente nonostante la sua preparazione e la presenza di ossigeno in loco , può essere accusato di omissione di soccorso?

Risposta:
Il primo soccorso non è un'azione che richiede alcun brevetto, così come la somministrazione di ossigeno in emergenza.
 Tali conclusioni si ricavano sia dalla necessità di tutelare il diritto alla salute sancito dall’art. 32 della Costituzione anche in quelle condizioni di emergenza dove non sia possibile un immediato intervento di personale medico o paramedico, sia da quelle specifiche disposizioni normative che testimoniano come nel nostro ordinamento gli interventi di primo soccorso, la cui definizione può essere standardizzata in maniera da renderli eseguibili anche da non medici, siano non solo ammissibili ma, in alcune situazioni, addirittura obbligatori.
Così la lettera b) della l. 2 marzo 1974, n. 72 sancisce che al personale addetto si servizi complementari di bordo sia affidato anche il compito di assicurare il servizio di pronto soccorso ai passeggeri e che quest’ultimo deve aver superato l’esame di primo soccorso per la pratica della respirazione artificiale e per la conoscenza del comportamento nei casi di emorragie, fratture, lussazioni, ustioni, parti, crisi nervose e casi simili. E competenze del genere sono stabilite dal d.lgs. 17 agosto 1999, n. 298 per i comandanti della navi da pesca, dall’art. 7 della l. 8 marzo 1991, n. 81 per gli istruttori di sci, dal d. m. 7 agosto 1982 per il personale marittimo (nel quale ci sono anche cenni di pronto soccorso in medicina iperbarica).
Più in generale nelle istruzioni d’uso dei materiali contenuti nella cassetta di pronto soccorso e nel pacchetto di medicazione obbligatori nei luoghi di lavoro il d.m. 28 luglio 1958 sancisce tutta una serie di attività che in emergenza possono essere messe in atto da chiunque senza l’intervento del medico; ad esempio: se "si tratta di ustioni estese e profonde limitarsi a coprire con garza sterile e richiedere le cure del medico, in attesa del quale, se le condizioni generali del soggetto appaiono gravi, si potrà sostenerle con iniezioni di canfora e di caffeina" … "in caso di asfissia ….. ove non sia possibile ottenere l’intervento immediato del medico o provvedere al trasporto sollecito dell’infortunato in un vicino luogo di cura portare detto infortunato in luogo aerato e praticargli immediatamente ed a lungo la respirazione artificiale" … "L’uso delle fialette per iniezioni, contenute nella cassetta, è riservato al medico, ovvero può essere fatto soltanto dietro sua indicazione e sotto la sua responsabilità, salvo il caso di assoluta irreperibilità del sanitario". Nella camera di medicazione è poi previsto che sia una bombola d’ossigeno per inalazione con relative apparecchiature d’uso.
L’importanza di una estensione a quante più persone possibile dei principi del primo soccorso risulta anche dal provvedimento della conferenza Stato Regioni del 27 maggio 1999 in cui, relativamente agli ambiti portuali, si auspica l’adozione di iniziative volte a diffondere l’educazione e l’informazione sanitaria di primo soccorso tra la popolazione lavorativa comunque presente e tra i viaggiatori in transito.
La somministrazione di ossigeno è regolata dalla legge sulla prescrizione dei farmaci che richiedono ricetta medica, per quanto riguarda la vendita, ma non è un farmaco la cui somministrazione è limitata al medico o al personale sanitario qualificato.
D.L. 178/91 e 538/92 - "I gas medicinali sono utilizzati in ambito terapeutico e diagnostico. In particolare l'ossigeno e l'aria medicinale concorrono ad assistere i pazienti nelle cure di patologie respiratorie e/o situazioni di emergenza ( life support). L'ossigeno viene utilizzato anche nell'home care per il trattamento delle insufficienze respiratorie croniche" estratto da una pubblicazione del "Gruppo Gas Medicinali" della Assogastecnici).
Chiunque, in teoria, potrebbe somministrare ossigeno in caso di necessità.
La somministrazione di ossigeno come primo soccorso in caso di incidenti da decompressione è lo standard di intervento previsto dalle procedure nazionali ed internazionali e raccomandato dalle principali organizzazioni mediche internazionali, oltre che a livello della UE (oltre che in Italia - vedi sotto - anche in Francia, Spagna e Regno Unito).
In Italia, in particolare, diverse ordinanze delle Capitanerie di Porto (per esempio Genova e Portoferraio) e leggi/regolamenti regionali(per esempio Toscana e Liguria) impongono la presenza di ossigeno di primo soccorso a bordo delle imbarcazioni dei diving centers, senza menzionare la necessità di specifici brevetti.
Dal punto di vista giuridico, il livello di responsabilità aumenta con l'aumento della competenza. Ciò significa che un individuo non particolarmente, o specificamente, addestrato non potrebbe essere considerato responsabile di omissione di soccorso per non aver prestato un soccorso con metodiche per le quali non è stato addestrato.
Al contrario, se un individuo è stato addestrato e certificato per particolari tecniche di soccorso e non le mette in pratica, si potrebbe configurare la situazione di omissione di soccorso.
Nella fattispecie, se, per esempio, un corso Rescue Diver trattasse della somministrazione di ossigeno e delle sue modalità, un Rescue Diver che non somministrasse ossigeno potrebbe essere considerato responsabile di non aver fatto tutto quello che era in grado di fare per soccorrere un infortunato.
Trasmettiamo anche un parere legale relativo ad un caso apparentemente contrario - eventuale rifiuto del soccorso con ossigeno da parte di un paziente cosciente - ma comunque correlato:
"Legalmente ogni paziente cosciente deve esprimere il proprio consenso alla somministrazione dell'ossigeno. Solo se è incosciente il consenso è presunto.
In simili casi è molto utile avere dei testimoni, a meno che non si possa far firmare una breve dichiarazione all'infortunato, se ne è in grado, informandolo, in caso abbia rifiutato l'ossigeno, anche dei rischi che può correre a seguito della mancata somministrazione.
Ciò evita ogni addebito all'iscritto che non sia responsabile dell'incidente per quanto riguarda eventuali contestazioni relative all'omissione della somministrazione di ossigeno, ormai generalmente riconosciuta efficace per il primo soccorso in caso di pdd.
Se invece l'evento è comunque imputabile all'iscritto per altre ragioni, in caso di controversia giudiziale civile tale circostanza sarà rilevante per l'applicazione dell'art. 1227 del codice civile italiano che prevede che "se il fatto colposo del creditore ha concorso a determinare il danno, il risarcimento è diminuito secondo la gravità della colpa e l'entità delle conseguenze che ne sono derivare. Il risarcimento non è dovuto per i danni che il creditore avrebbe potuto evitare usando l'ordinaria diligenza".
Tutto quindi sarà deciso da una perizia tecnica d'ufficio disposta dal giudice nella quale il perito dovrà specificare quali danni sarebbero stati evitati dalla somministrazione dell'ossigeno (ed alla fine l'esito dipenderà dalle conclusioni che il giudice trarrà dalla perizia).
In caso di procedimento penale (e salvo quanto sopra per le eventuali azioni civili di risarcimento esercitate in sede penale) tutto dipenderà da una consulenza tecnica d'ufficio incentrata sul fatto se la mancata somministrazione di ossigeno dipendente dal rifiuto dell'infortunato abbia o meno interrotto, secondo ciò che comunemente accade per incidenti di quel tipo, la serie causale che ha portato alle lesioni non avendo rilevanza l'eventuale comportamento colposo della vittima che non sia idoneo ad interrompere il nesso di causalità."

Prof. Avv. Massimo Eroli

DAN Europe Legal Advisor


DAN è l'organo riconosciuto dalla Croce Rossa Italiana come l'ente esperto di riferimento in materia di primo soccorso subacqueo, inclusa la somministrazione di primo soccorso con ossigeno. La CRI, come anche altri enti, fra cui il Corpo dei Vigili de Fuoco, ha adottato il corso di primo soccorso con ossigeno DAN per l'addestramento dei propri volontari.
DAN è parte, inoltre, di organismi internazionali di medicina iperbarica, operativi a livello EU, come lo European Diving Technlogy Committee e lo European Committee for Hyperbaric Medicine e partecipa all'azione di IRC ed ERC ( International e European Resuscitation Councils). Tutti questi organismi hanno stabilito l'importanza e la necessita dell'immediato uso di ossigeno nel primo soccorso di emergenza di situazioni di pre-annegamento e di sospetto di patologia da decompressione.
Qui sotto sono riportate le conclusioni della Conferenza Europea di Consenso sulla Medicina Iperbarica, tenutasi a Lille nel 1994 e della Conferenza Europea di Consenso sul trattamento della Patologia Da Decompressione nell'Immersione Ricreativa, tenutasi a Marsiglia nel 1996. DAN Europe ha partecipato come ente esperto ad entrambi gli eventi.
Estratto dalle raccomandazioni della Giuria Internazionale della prima "European consensus conference on Hyperbaric Medicine", Lille, 19 - 21 Sett. 1994.

Quale trattamento per gli incidenti da decompressione?
1) L'uso di ossigeno 100%, come primo soccorso, è fortemente raccomandato.
2) L'immediata somministrazione di liquidi nel primo soccorso degli incidenti da decompressione è fortemente raccomandata.

Estratto dalle raccomandazioni della Giuria Internazionale della seconda "European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine" sul trattamento degli incidenti da decompressione nell'immersione sportiva, Marseille 9 - 11 Maggio 1996. [...]

Quale protocollo per la somministrazione di liquidi e quale il ruolo dei farmaci?
1 - Liquidi
Le vittime di incidenti da decompressione sono, generalmente, disidratate a causa di un diminuito apporto, di un incremento dell'escrezione urinaria e dell'aumento della perdita di fluidi da parte dei capillari e della relativa ipovolemia dipendente dalla stessa patologia decompressiva.
Protocolli di reidratazione raccomandati
Sul posto: la reidratazione orale è fortemente raccomandata se il paziente è cosciente
Le controindicazioni assolute sono:
· qualsiasi turba dello stato di coscienza e lucidità
· nausea e vomito
· sospette lesioni gastrointestinali
La reidratazione orale dovrebbe essere fatta con semplice acqua, possibilmente con l'aggiunta di elettroliti, ma senza gas. La quantità di liquidi somministrati deve essere adattata al senso di sete ed all'accettazione del paziente.

2 - Farmaci
Fortemente raccomandato
Ossigeno Normobarico. La somministrazione di ossigeno normobarico consente il trattamento dell'ipossiemia e favorisce l'eliminazione delle bolle di gas inerte. L'ossigeno dovrebbe essere somministrato mediante maschera oro - nasale con sacco polmone, ad un flusso minimo di 15 l/min, o con un circuito tipo CPAP (uso esclusivamente medico, n.d.r.), utilizzando un erogatore a flusso continuo od un erogatore a domanda, in modo da ottenere una FiO2 (Frazione Inalata di Ossigeno) prossima a 1 (cioè al 100%, n.d.r.)
La somministrazione di ossigeno normobarico deve essere continuata fino all'inizio del trattamento iperbarico (con un massimo di 6 ore quando la FiO2 è 1).

DAN Europe Medical Division
 
Altre note utili da precedenti nostre pubblicazioni in merito:
"L'ossigeno medicale è considerato, dalla legge italiana, un farmaco per cui è richiesta ricetta medica. La somministrazione terapeutica è conseguente alla prescrizione medica.
Ciò significa che l'acquisto è regolato e che la somministrazione deve essere fatta secondo le indicazioni del medico, per le varie necessità. La somministrazione di ossigeno non è, allo stato attuale, un cosiddetto "atto medico", cioè una manualità riservata ai laureati in medicina.
Le attuali raccomandazioni dell'American e dello European Resuscitation Council, così come quelle della American Medical Association e della American Heart Association, raccomandano l'uso dell'ossigeno nelle manovre di respirazione artificiale con maschera con ingresso supplementare di ossigeno, nei casi di pre-annegamento ed ogni volta che si sospetti l'ipossia. Il flusso raccomandato, in tutti questi casi ' di 15 litri al minuto.
Nel caso specifico degli incidenti da immersione, con sospetto di patologia da decompressione, la raccomandazione degli organismi internazionali (FDA Americana, International DAN, CMAS), così come di quelli Europei (European Committe for Hyperbaric Medicine, European Diving Technology Committee, Conferenze di Consenso Europee specifiche, Health and Safety Executive nel Regno Unito e in Mare del Nord, etc) e di Autorità Italiane ( recenti ordinanze delle Capitanerie di Porto ) è univoca:
viene raccomandato l'uso di ossigeno al 100% per il massimo tempo possibile e fino all'arrivo al più vicino posto di soccorso, da parte dei soccorritori - anche persone non specializzate - che si trovino sul posto. Nei casi di centri e natanti da immersione, è resa obbligatoria la presenza di ossigeno con adeguati sistemi di erogazione.
I sistemi di erogazione devono consentire l'inalazione di ossigeno 100% o della massima concentrazione possibile, mediante erogarore a domanda od erogatori a flusso continuo con maschera ad alta concentrazione ad un flusso minimo di 15 litri/minuto.
Tali raccomandazioni coincidono con i contenuti del corso DAN Oxygen First Aid in Dive Accidents, che è stato adottato, fra gli altri, anche dalla CMAS, dalla Croce Rossa Italiana, dal Corpo dei Vigili del Fuoco, etc.
I diplomi di volontario del soccorso, DAN Oxygen Provider e similari, non hanno valore di qualifica professionale con valore legale, ma di qualifica tecnica.
Non fare soccorso secondo le norme di buona tecnica internazionalmente raccomandata, specie se in possesso di comprovabile informazione / formazione tecnica specifica, può configurare gli estremi di una omissione di soccorso. In altre parole, mentre non esistono specifici divieti all'uso dell'ossigeno 100% negli incidenti da decompressione e nei casi di pre-annegamento, esistono specifiche raccomandazioni in tal senso, rivolte sia al personale medico che al soccorritore "di strada".
Le controindicazioni e gli eventuali effetti collaterali della somministrazione di ossigeno al 100% in simili circostanze, sono di scarsa o nulla importanza. E' decisamente maggiore il rischio di ripercussioni, effetti negativi e sequele permanenti in caso di mancata o insufficiente somministrazione che il rischio, del tutto potenziale, di complicazioni legali in caso di somministrazione corretta.
 
DAN EUROPE MEMO: PRIMO SOCCORSO CON OSSIGENO
Oggetto: raccomandazioni sull'uso dell'ossigeno nel primo soccorso degli incidenti da immersione subacquea.
 
Il DAN Europe, insieme all'International DAN ha, fin dal 1989, emanato raccomandazioni specifiche in merito alla materia in oggetto ed ha messo a punto un programma didattico specifico, adottato, fra l'altro, dalla CMAS, Confederazione Mondiale per le Attività Subacquee, dalla Croce Rossa Italiana, dalla Società Nazionale Salvamento, dal Corpo dei Vigili del Fuoco, oltre che da numerose organizzazioni didattiche nazionali ed internazionali (si citano fra le maggiori: ANIS, FIAS, IDEA, IDD, NASE, NASDS, PADI, e, nell'ambito delle Federazioni aderenti alla CMAS, le Federazioni di Croazia, Irlanda, San Marino, Spagna).
Parte integrante di tali raccomandazioni e del programma didattico riguarda la necessità che l'ossigeno venga somministrato, in caso di patologia da decompressione, certa o sospetta, alla concentrazione del 100%, per un periodo minimo di 50 - 60 minuti, e mediante apparecchi con erogatori a domanda (che garantiscono il 100% di ossigeno inalato) od a flusso continuo non inferiore ai 15 litri/minuto e con maschera per respirazione di ossigeno ad alta concentrazione, con valvole di non ritorno e sacco-polmone di circa 750 cc di volume (che garantiscono concentrazioni elevate, anche se non del 100%).
Tali raccomandazioni, approvate, fra l'altro, anche dalla FDA (Federal Drug Administration) negli USA, sono state recentemente l'oggetto della Seconda Conferenza Europea di consenso sul Trattamento della Malattia Da Decompressione nell'Immersione Sportiva, organizzata dal Comitato Europeo per la Medicina Iperbarica a Marsiglia, in data 9-11 Maggio 1996.
Riguardo alle raccomandazioni per il primo soccorso, viene qui sotto riportata traduzione sintetica, a proposito dell'uso dell'ossigeno:
Fortemente raccomandato: Ossigeno normobarico.
omissis..... L'ossigeno deve essere somministrato mediante maschera oro-nasale con sacco polmone, al flusso minimo di 15 l/min o mediante circuito CPAP (nota personale: per CPAP si intende una metodica specifica di uso in terapia intensiva), oppure attraverso un erogatore a domanda, in modo da ottenere una Frazione Inalata di O2 vicino a 1 (nota: ovvero prossima al 100%) ...omissis.... Questa ossigeno-terapia normobarica dovrebbe essere proseguita fino alla ricompressione terapeutica (fino ad un massimo di 6 ore se la FiO2 è uguale a 1).
Le raccomandazioni illustrate rappresentano, a livello internazionale, l'attuale stato della conoscenza medica e della buona tecnica in materia di primo soccorso degli incidenti da immersione.