Ipertensione

L'immersione è controindicata per coloro che soffrono di ipertensione?

Risposta:
Allego un articolo estratto da Alert Diver IV / 99, che contiene diverse informazioni su problemi cardiovascolari ed immersione.

CARDIOVASCULAR FITNESS AND DIVING, di JAMES L. CARUSO, M.D.

Le 11 domande più comuni su problemi cardiovascolari ed immersione:
L'Ipertensione è uno dei problemi più frequenti. La pressione normale dovrebbe restare entro i valori di 140 di massima e 90 mm.Hg. di minima, in adulti normali. Le complicazioni principali dell'ipertensione possono essere a breve e a lungo termine. Le prime sono generalmente dovute a livelli pressori molto alti: la più significativa è l'ictus o l'emorragia cerebrale. Le seconde sono più comuni ed includono malattie coronariche, malattie renali, scompenso cardiaco, problemi oculari e malattie cerebro-vascolari. Se la pressione arteriosa viene tenuta sotto controllo, i problemi principali sono rappresentati dai possibili effetti collaterali dei farmaci usati. Se questi non sono importanti e non compromettono la performance in acqua, l'immersione non dovrebbe essere controindicata. Sono, comunque, necessari regolari controlli specialistici. Forme lievi di ipertensione possono essere controllate con la dieta e l'esercizio fisico, ma, quasi sempre, bisogna ricorrere ai farmaci. Ne esistono molti e di tipo diverso, con vari effetti collaterali. Alcuni individui devono cambiare tipi di farmaco fino a quando non viene trovato il farmaco o la combinazione di farmaci efficace. I farmaci beta-bloccanti provocano frequentemente una diminuzione della massima tolleranza allo sforzo e possono avere effetti negativi sulle vie aeree, anche se, normalmente, questi effetti collaterali non rappresentano un problema per il subacqueo medio.
Gli inibitori ACE (angiotensin converting enzyme) sono i farmaci da preferire per il trattamento dell'ipertensione nei subacquei: un possibile effetto collaterale è una tosse persistente. I farmaci bloccanti dei canali del Calcio sono un'altra possibilità, ma provocano frequenti vertigini ortostatiche (quando ci si alza in piedi). I diuretici sono anche farmaci molto usati, ma richiedono una grande attenzione nel mantenimento di un corretto equilibrio di liquidi e sali minerali. La maggioranza dei farmaci anti-ipertensivi sono compatibili con l'immersione, se gli effetti collaterali sono minimi e non compromettono la performance in acqua ed in assenza di complicazioni dell'ipertensione.

Malattia Coronarica.
L'arteriosclerosi delle coronarie è il risultato della deposizione di colesterolo lungo le pareti delle arterie cardiache, con ispessimento ed irrigidimento delle pareti arteriose e riduzione del lume. Questo porta, progressivamente, ad una riduzione, ed al blocco, del flusso sanguigno nell'arteria. Molti fattori contribuiscono allo sviluppo dell'arteriosclerosi coronarica: dieta ricca di colesterolo e grassi, fumo, ipertensione, età avanzata e storia famigliare. Le donne in età fertile sono a minor rischio, a causa dell'effetto protettivo degli estrogeni. La malattia coronarica sintomatica è una controindicazione all'immersione. L'apporto di sangue ed ossigeno al cuore è diminuito e la resistenza allo sforzo compromessa. Il rischio è di precipitare la situazione fino a causare gravi alterazioni del ritmo cardiaco o l'infarto. I sintomi classici di un attacco cardiaco sono i dolori al petto, specie dopo uno sforzo o uno stress, ma, sfortunatamente, molte persone non hanno alcun sintomo premonitore prima dell'attacco vero e proprio. I sub anziani e quelli con fattori di rischio coronarico dovrebbero sottoporsi a regolari controlli cardiologici, che includano adeguate prove da sforzo.
La terapia medica di questa affezione comprende la nitroglicerina, i bloccanti del calcio ed i beta-bloccanti, oltre alle procedure di rivascolarizzazione chirurgica, sia con by-pass o con angioplasica. Se la rivascolarizzazione ha successo, è possibile riprendere le immersioni, dopo un adeguato periodo di convalescenza ed un'accurata valutazione cardiologica.

Infarto Miocardico.
Quando l'interruzione del flusso sanguigno provoca un danno al tessuto del cuore, si ha l'infarto. I fattori di rischio sono gli stessi della malattia coronarica. Un infarto è, generalmente, la conseguenza dell'arteriosclerosi coronarica. Le aree cardiache danneggiate vengono sostituite da tessuto cicatriziale. Se questo interessa piccole aree, il processo può anche avvenire senza sintomi significativi. Se la lesione è più ampia, il cuore può battere irregolarmente, o arrestarsi del tutto. Non è infrequente che queste morti cardiache improvvise siano la prima ed unica manifestazione della malattia coronarica. I problemi cardiovascolari sono all'origine del 20-30% delle morti in immersione. L'unico approccio realistico è di raccomandare adeguate misure di prevenzione della malattia coronarica e regolari controlli cardiologici per gli individui a rischio. Dieta prudente ed esercizio regolare dovrebbero essere la regola. Gli individui che hanno sofferto di episodi coronarici precedenti, sono a maggior rischio di nuovi episodi e possono avere una funzione cardiaca compromessa e non adeguatamente efficiente. Anche dopo efficaci rivascolarizzazioni, i criteri da rispettare prima di riprendere le immersioni devono essere, necessariamente, molto rigidi. Dopo un periodo di convalescenza non inferiore a 6-12 mesi, deve essere fatta una valutazione approfondita, con esercizio almeno al livello di 13 mets ( stadio 4 del protocollo Bruce) , senza alcun segno di ridotta tolleranza allo sforzo.
By-pass coronarico. L'intervento consiste nella sostituzione della arteria coronaria occlusa con una porzione di vena o arteria prelevata dallo stesso paziente. Se il by-pass ha successo, il paziente si libera di sintomi di malattia coronarica ed il cuore riceve nuovamente un normale apporto di ossigeno. Una procedura meno invasiva, l'angioplastica, consiste nel fare penetrare un catetere con un palloncino nell'arteria ostruita e nel gonfiare il palloncino per dilatare nuovamente la coronaria. Questo intervento non richiede l'apertura del torace e può essere eseguito anche in regime di day-hospital. Chi si sottopone a simili interventi può aver già sofferto di danni cardiaci in precedenza, per cui un accertamento post-operatorio accurato si impone. In caso di dubbio o di anomalie nella performance cardiaca, l'immersione è controindicata.

Prolasso della valvola mitrale.
Si tratta di una condizione comune, specie nelle donne. Il problema nasce da un eccesso di tessuto e dalla presenza di connettivo lasso nella struttura della valvola mitrale del cuore: una parte della valvola sporge in basso nel ventricolo sinistro durante la contrazione cardiaca. Questa condizione può essere del tutto asintomatica, o causare occasionali palpitazioni o sensazioni strane al petto, fino a dolore toracico ed anche infarto. Esiste anche un certo rischio di ictus cerebrale e di transitoria perdita di coscienza. Se non ci sono sintomi e non vengono assunti farmaci, la condizione può essere compatibile con l'immersione. In caso di modeste palpitazioni, controllabili con una normale terapia antiaritmica ed in assenza di altre complicazioni, l'immersione può ancora essere permessa. Se vengono usati farmaci beta-bloccanti, si deve accertare che questi non compromettano la normale risposta cardiaca allo sforzo e non provochino effetti collaterali a carico delle vie aeree: anche se questi effetti possono non essere molto importanti in condizioni normali, sono un elemento di rischio e pericolo in situazioni di emergenza.

Aritmie
Le aritmie sono anormalità del battito cardiaco e possono essere innocenti o gravissime. Il ritmo cardiaco normale va da 60 a 100 battiti al minuto. Battiti irregolari (extrasistoli) possono essere presenti in individui normali e sani e possono essere provocati da caffeina, stress, o non avere alcuna causa apparente. Le aritmie divengono serie solo quando compromettono l'efficienza della contrazione del cuore. Chi soffre di episodi di tachicardia può essere a rischio di perdita di coscienza improvvisa. Situazioni di aritmia stabile, di solito, sono collegate ad altre patologie, del cuore o sistemiche. Anche un ritmo cardiaco troppo lento può creare problemi e disturbi gravi.
Le aritmie più serie, come le tachicardie ventricolari e molti tipi di aritmie atriali, sono incompatibili con l'immersione. Il rischio di un episodio aritmico in immersione è quello di perdere coscienza sott'acqua. Le tachicardie sopra - ventricolari sono imprevedibili e possono essere stimolate dall'immersione del volto in acqua fredda. Chi ha sofferto di episodi di questo tipo di aritmia dovrebbe astenersi dall'immersione. Di recente alcuni hanno sostenuto che alcuni tipi di aritmia ( per esempio certi tipi di sindrome di Wolf Parkinson White) possono essere compatibili con l'immersione, dopo un'accurata valutazione specialistica. La maggior parte delle aritmie che richiedono terapia farmacologica, comunque, rappresenta una controindicazione all'immersione, salvo valutazioni contrarie basate su accurati accertamenti cardiologici e medico-subacquei.

Soffi cardiaci.
Le valvole cardiache producono i rumori ritmici normali, i soffi sono rumore anormali provocati da anormalità o turbolenze del flusso del sangue nel cuore. Alcuni soffi dipendono esclusivamente da aumenti di flusso, per esempio per aumentato metabolismo, e sono benigni. Altri sono dovuti a danni valvolari e sono patologici. I danni possono limitare il flusso (stenosi) o permettere il reflusso attraverso una valvola danneggiata (insufficienza). Le valvole possono essere danneggiate per infezioni, trauma, danno del miocardio o per cause congenite. Le stenosi impediscono il normale flusso e possono avere serie conseguenze sotto sforzo, come morte improvvisa nel caso di stenosi aortica o scompenso cardiaco nel caso di stenosi mitralica. Una stenosi valvolare rappresenta generalmente un controindicazione all'immersione. Le insufficienze valvolari sono, generalmente, meno rischiose, rispetto all'immersione; nel tempo, comunque, il cuore risente dell'eccesso di lavoro cui viene sottoposto e può andare incontro a scompenso. In caso di insufficienze asintomatiche, l'immersione può non essere controindicata, se la funzione e la morfologia del cuore sono normali.

Difetti del setto atrio-ventricolare.
Questi dipendono dall'incompleta chiusura, durante la vita fetale, della parete che separa le cavità destre e sinistre del cuore. Sono fenomeni abbastanza comuni e, se il difetto è piccolo, gli effetti fisiologici possono essere insignificanti. In caso di difetti maggiori, nel corso della vita possono insorgere complicazioni, come shunt e by-pass, con anormale comunicazione del sangue arterioso, del cuore sinistro e delle arterie, con la parte destra, venosa del cuore e del circolo. Si possono udire soffi cardiaci anche imponenti. Nel caso di comunicazione interventricolare, la grande differenza di pressione provoca, quasi sempre, il passaggio anomalo del sangue da sinistra verso destra. Nel caso di comunicazioni atriali, anche se il passaggio avviene normalmente da sinistra a destra, esistono momenti di spontanea inversione del flusso. Dato che l'immersione comporta, notoriamente, la presenza di bolle gassose nel circolo venoso (destro), un'invertita comunicazione interatriale favorisce la penetrazione di bolle nel circolo arterioso (sinistro) dove possono provocare danni assai gravi, specie a livello cerebrale o midollare. In questi casi, la valutazione dell'idoneità all'immersione deve essere molto cauta e completa.

Sindrome e Fenomeno di Raynaud
Si tratta di una situazione in cui il flusso sanguigno alle estremità, specie le dita di mani e piedi, soffre di episodiche diminuzioni, con il risultato di dita fredde, pallide e dolenti, che si arrossano quando il flusso sanguigno riprende. Il problema è una vasocostrizione eccessiva, in risposta a freddo, stress e alcuni altri stimoli. I sintomi sono, generalmente, lievi; la sindrome può essere isolata o associata ad altri disturbi autoimmuni o connettivali, come la sclerodermia, l'artrite reumatoide, il lupus. Se i disturbi sono gravi, il sub rischia di perdere il controllo della funzione delle mani durante un'immersione. L'immersione senza guanti od in acque eccessivamente fredde dovrebbe essere evitata. Farmaci bloccanti i canali del Calcio possono essere utili, ma possono provocare ipotensione e vertigini all'assunzione della posizione eretta.

Forame Ovale Pervio.
Si tratta di un'apertura fra gli atri cardiaci, necessaria durante la vita fetale, quando i polmoni non funzionano. L'apertura, normalmente, si chiude entro i primi giorni di vita, ma persiste nel 25-30% degli individui. Dato che la pressione nell'atrio sinistro è maggiore, non si ha passaggio di sangue da destra a sinistra, ma questo può avvenire in determinate circostanze. Nel caso di bolle gassose circolanti nel sangue venoso, evento frequente anche per immersioni innocenti, questo può provocare una inaspettata ed, apparentemente, ingiustificata PDD.
I portatori di FOP dovrebbero sapere di essere a rischio di PDD relativamente maggiore ed evitare profili di immersione impegnativi. Nel caso di PDD a seguito di profili di immersione leggeri, i portatori di FOP dovrebbero considerare l'abbandono delle immersioni. Il rischio correlato al FOP non è tale da giustificare l'esecuzione di esami preventivi a tappeto su tutti i sub, ma solo nei casi in cui un episodio di PDD grave non sia giustificato dal profilo dell'immersione eseguita.

Protesi valvolari.

 

Nel caso di chirurgia cardiaca, l'idoneità all'immersione dovrebbe essere attentamente valutata. Una protesi valvolare ben funzionante, in un cuore normale, il problema risiede essenzialmente nella terapia anticoagulante necessaria per garantire il buon funzionamento della valvola, senza formazione di trombi. Questo espone a rischio emorragico. Il problema può essere superato con l'uso di protesi di maiale, che non richiedono anticoagulanti, ma si usurano più rapidamente.