Cardiopatie

Blocco branca sinistro

Domanda:
Sono un istruttore subacqueo ed ho un allievo che al momento di richiedergli il certificato medico per iniziare il corso subacqueo OWD - SSI mi ha detto di avere avuto dei problemi al cuore, non essendo in grado di giudicare la situazione ho contattato un mio amico medico sportivo il quale, conoscendo anche il paziente da un ponto di vista medico, mi rispondeva che non c'era alcun problema ma per essere più tranquillo mi consigliava di farlo presente al suo cardiologo. Pochi giorni dopo l'allievo ha effettuato una visita di controllo dal suo cardiologo di fiducia e alla domanda se poteva svolgere attività subacquea lo stesso gli rispondeva che sarebbe stato meglio di no. La mia richiesta è un parere anche da parte vostra. Qui di seguito Vi trascrivo le conclusioni dei medici.

13.11.98 Ecografia Cardiaca: normali gli spessori parietali. Dimensioni del ventricolo sinistro lievemente aumentate (diametro tale diastolico 60 mm, volume 132 ml). Normali le sezioni destre e l'atrio sinistro. Discinesia settale da turba di conduzione con fusione sistolica nella norma. Apparati valvolari nei limiti della norma. Assenza di flussi anomali al color doppler.
23.12.98 ECG: BBSIN - Test da sforzi interrotto ai 160 w, per BBSIN fisso non modificabili
11.01.99 Registrazione asintomatica senza aritmie sia ipocinetiche che ipercinetiche. Blocco di branca sin. costante. normali variazioni della frequenza cardiaca durante attività fisica.
Le analisi effettuate ogni sei mesi, l'ultima il 22.08.01 hanno riportato sempre la solita situazione.


Risposta:
Il caso deve essere valutato da due punti di vista:
1) sul piano strettamente clinico e medico-subacqueo, i referti non sembrano indicare che il blocco di branca sinistro sia associato a disturbi della funzione cardiaca, anche in situazioni di sforzo. Quello che non si rileva è la causa che ha provocato il blocco e questo, insieme ad altre valutazioni generiche, quali età, peso, valori di certi esami del sangue, può avere una notevole importanza ai fini della valutazione. In linea di massima, in casi del genere, se viene rilasciata idoneità a praticare attività sportiva e se non vi sono rischi di perdita di coscienza o controllo e di manifestazioni di aritmie cardiache parossistiche, l'attività subacquea ricreativa non presenta rischi aggiuntivi particolari. Se il cardiologo ha espresso un parere negativo, si dovrebbe conoscere la base sui cui lo ha fatto, senza limitarsi solo a sospettare che abbia emesso un tale giudizio per eccesso di cautela e per non conoscenza specifica dei problemi collegati all'immersione.
2) Su di un piano diverso, quello della responsabilità di un istruttore, in presenza di un parere medico sfavorevole, tanto più se specialistico e dopo che il medico sportivo, pur esprimendo un'opinione positiva, ha suggerito di ottenere il parere dello specialista cardiologo, questo caso deve essere ritenuto un caso di non idoneità fino a quando non si abbia una certificazione legalmente valida, quindi emessa da un centro di medicina dello sport o dallo specialista in medicina sportiva, possibilmente con il supporto degli specialisti richiesti dal caso.

Blocco branca sinistro

Domanda:
Ho un allievo di 36 anni cui è stato diagnosticato un Blocco di Branca Sinistro, senza altri difetti funzionali o sintomi importanti. Un medico Sportivo lo ha considerato idoneo all’immersione, ma un suo collega cardiologo ha detto che sarebbe preferibile evitare l’attività subacquea. Qual è il vostro parere?

Risposta:
Dai referti ecografici ed Holter allegati, sembrerebbero non esistere alterazioni funzionalmente rilevanti. Sarebbe comunque importante sapere quale sia l'origine - ipotizzata o diagnosticata - del difetto di conduzione: pregressa ischemia? difetto congenito? altro?
Inoltre: quale che sia stata la causa, la situazione si può ritenere adesso stabile?
Nel caso di una situazione stabilizzata, senza disturbi clinici ed in assenza di difetti funzionali, confermati non solo dal test Holter, ma anche da prove da sforzo massimale, non sembrerebbero sussistere motivi per escludere la pratica dell'immersione.
Suggerirei di sentire una seconda opinione, possibilmente da medici esperti anche in medicina subacquea

Emiblocco branca sinistro

Domanda:
Vi porgo un quesito medico circa l’idoneità di un mio allievo (owd) che soffre di un emiblocco di branca sinistro al cuore, ma che, dopo aver effettuato l’ecocardiogramma e essere stato visitato dal medico sportivo, si presenta con regolare certificato medico di idoneità alla pratica delle attività subacquee.
Posso portarlo tranquillamente in acqua ?
Sono coperto eventualmente, in caso di problemi, dalla vostra organizzazione di cui sono regolarmente associato?


Risposta:
Dal punto di vista assicurativo, soprattutto in presenza di certificato medico di idoneità, lui non ha problemi.
Per la parte medica:
Anomalie del genere hanno, di solito, una valenza solo elettrica e non presentano problemi dal punto di vista funzionale, come sembra sia stata la valutazione dello specialista medico sportivo, che ha addirittura espresso un giudizio di idoneità specifica.

Bradicardia

Domanda:
Fin dalla nascita sono affetto da Bradicardia.
Alle visite annuali che facevo non mi è mai stato posto come un problema.
Volevo sapere se questa mia caratteristica potrebbe comportare dei rischi in immersione e se sì di che tipo.

Risposta:
La bradicardia non provocata da alterazioni cardiache (blocchi cardiaci) non pone alcun problema. L'importante è che il cuore abbia una normale risposta allo sforzo. Se il suo medico non la ha mai considerata un problema, e se la situazione non è cambiata da allora, Lei può stare assolutamente tranquillo.

Cardiopatia ischemica

Domanda:
Volevo sottoporre alla vostra attenzione il caso di un mio paziente:
Si tratta di un uomo di 44 anni con anamnesi familiare positiva per infarto del miocardio (padre e madre), normotipo, normopeso, subacqueo esperto, attento alla salute, che ha praticato annualmente gli accertamenti per l'idoneità all'attività subacquea, l'ultimo accertamento a maggio 99 , ( eco, holter,visita cardio, prova da sforzo ).
A gennaio,, in pieno benessere a letto,(prima di andare a fare un'immersione!) fa una cardiopatia ischemica con infarto NON transmurale , trattata subito in fase acuta con un intervento non cruento di angioplastica primaria ;ecocardiogramma positivo per ipocinesia ventricolare e dislipidemia.
In atto, a distanza di un anno, è asintomatico , la dislipidemia è corretta farmacologicamente con sinvastatina, prende aspina e B - bloccante.
Naturalmente ho prescritto vari accertamenti ( fra cui ecocardiogramma, holter, test massimale al cicloergometro) per fare il quadro attuale della situazione.
La domanda è: posto che gli accertamenti siano negativi, con una diagnosi del genere ed il trattamento precoce che ha avuto, può riprendere l'attività subacquea con autorespiratore magari con nitrox ?

Risposta:
Una presentazione clinica di questo tipo induce ad una certa prudenza. Infatti questa cardiopatia non sembrerebbe dovuta a, o scatenata da, sforzo o stress, ma al raggiungimento di un livello critico di ostruzione coronarica, verosimilmente dovuta all'iperlipidemia.
In quest'ottica si dovrebbe quantificare l'eventuale rischio di recidiva e la situazione di pervietà coronarica sia in sede di angioplastica che nelle altre aree. Si potrebbe pensare ad un'indagine coronarografica e ad una valutazione di risposta allo sforzo eseguita anche con l'ausilio di una scintigrafia miocardica.
Altro punto cui si dovrebbe dedicare attenzione è l'assunzione di beta-bloccante, soprattutto in funzione di una possibile limitazione della risposta cardiaca allo sforzo: un punto in più da valutare in corso di test massimale al cocloergometro.
Per esempio, in casi di ipertensione arteriosa, attualmente si tende ad usare più gli ACE inibitori ed i bloccanti dei canali del Calcio che non i beta-bloccanti. Ovviamente le indicazioni terapeutiche possono essere diverse nel caso specifico, ma i possibili effetti dei beta-bloccanti dovrebbero essere tenuti in conto.
Se gli accertamenti confermano la situazione clinica favorevole e l'assenza di complicazioni e di limitazioni funzionali, non esistono ragioni di limitare l'attività subacquea, né per bandire l'uso di miscele arricchite.
Il pericolo principale, infatti, è quello di incorrere in una nuova situazione di crisi cardio-ischemica sott'acqua, con rischio di perdita di coscienza o controllo ed annegamento e, più lontanamente, di trovarsi in una situazione di squilibrio fra richiesta e capacità di performance cardio-respiratoria, in caso di necessità immediata di picchi di prestazione (nuoto contro corrente, nuoto per lunghi tratti in superficie, assistenza a terzi, stress, panico, etc..).

Infarto

Domanda:
Vorrei avere informazioni sulle problematiche in immersione di chi come me ha avuto un primo infarto a soli 37 anni ed un secondo a distanza di undici mesi e desidera riprendere ad immergersi almeno a scopo ricreativo.

Risposta:
Mi dispiace di sentire del suo problema e capisco benissimo il suo desiderio di ritornare in acqua. Non disperi, è possibile...
Certo i due episodi infartuali a così breve distanza impongono cautela ed una più che attenta valutazione del caso specifico, ma i progressi fatti nel trattamento della malattia coronarica e delle sue recidive sono grandi, come le possibilità di controllo efficace.
In linea di massima, in base alle informazioni che mi ha dato, le posso dire solo che un infarto miocardico clinicamente risolto e stabilizzato, con una risposta ellettrocardiografica allo sforzo nei limiti della normalità, non rappresenta una controindicazione allo svolgimento dell'attività subacquea ricreativa, sempre restando entro limiti di impegno fisico ragionevoli.
Se, come le auguro, il suo cardiologo le potrà presto dare il via libera per una vita normale, che includa anche una certa e regolare attività fisica, potrà, molto verosimilmente, riprendere anche le immersioni.
A quel tempo sarà necessario eseguire alcuni test specifici per una completa valutazione dell'idoneità all'immersione e sarò lieto di consigliarle eventuali specialisti di riferimento ( mi dica, però, dove vive).
Se vuole, mi faccia avere, via fax o lettera, copia della documentazione clinica in suo possesso, in modo che possa farmi un'idea più completa della sua situazione e consigliarla in modo più esaustivo.

Tachicardia

Domanda:
Vorrei porre alla vostra attenzione il caso di un cliente del nostro diving:
Subacqueo, 65 anni di età, diagnosticata alcuni mesi fa tachicardia, nessuna controindicazione alla subacquea.
Cominciata una immersione, sente il battito del cuore aumentare, chiede all'istruttore di risalire, nessun problema successivo.
Il cliente inizialmente decide di interrompere tutto, poi però esprime il desiderio di fare ancora un paio di immersioni prima di abbandonare l'attività.
Il medico dell'albergo autorizza il tutto a condizione che lui si senta bene e che abbia un istruttore personale che lo possa far risalire quando lui lo desiderasse.
E' d’accordo?

Risposta:
Dal punto di vista della responsabilità legale se il cliente ha certificato di idoneità non ci sono problemi.
Dal punto di vista medico avrei bisogno di una valutazione cardiologica accurata ma, per esperienza, suppongo si tratta di ansia. Un compromesso potrebbe essere quello di fargli fare una passeggiata subacquea entro 10/15 metri accompagnato per la mano. Poi consigliare controllo medico accurato.

Difetto intra-ventricolare

Domanda:
Ho 37 anni, ho visitato il Vs. stand all'EUDI SHOW 2001 di Bologna e mi ha incuriosito il Vs. studio sulla possibilità di effettuare attività subacquea anche per chi ha alcuni vizi cardiaci.
Mi ha sempre affascinato questo tipo di sport, ma avendo un vizio cardiaco congenito dalla nascita: un foro intra-ventricolare, dal cardiologo che mi segue regolarmente, non ho mai avuto la conferma di poter svolgere in
sicurezza questo tipo di attività.
Vi chiedo, quindi, maggiori chiarimenti e cosa posso fare per avere un parere definitivo sulla relazione tra il mio vizio e la subacquea.

Risposta:
La presenza di una comunicazione interventricolare, di norma, viene considerata una controindicazione per l'attività subacquea con autorespiratore, ma il giudizio definitivo dipende dalla natura e dalle caratteristiche emodinamiche del difetto.
Dal referto che ci a inviato, sembrerebbe che il DIV sia di grado lieve e non provochi alterazioni emodinamiche di rilevanza funzionale, né shunts destro-sinistri.
Se un controllo specialistico di carattere cardiologico e cardiochirurgico confermano questa opinione e se i test da sforzo, anche con stimolazione da manovra di Valsalva prolungata non evidenziano apertura di shunt destro-sinistri, l'immersione subacquea sportiva potrebbe probabilmente essere possibile.
A questo punto suggeriamo un approfondimento diagnostico specialistico nel senso sopra indicato seguito da una valutazione specialistica medico-sportiva e medico-subacquea.

Valvulopatia aortica

Domanda:
Lo scorso anno ho richiesto di fare un Ecocardio per accertare una eventuale pervietà del forame ovale, (fortunatamente assente) e durante la visita il cardiologo si è accorto (tra l'altro per caso) di un rigurgito valvolare aortico in asse lungo parasternale.
Ne conseguiva quindi che il ventricolo SX era leggermente ingrossato Dd = mm.57 con lieve ipertrofia parietale SIV =14,4 La valvola aortica è tricuspide.
La sua diagnosi mi lasciò abbastanza tranquillo in quanto mi disse che non c'era da preoccuparsi più di tanto perchè in uno sportivo in genere il ventricolo è già lievemente ingrossato,anche se non avrei dovuto fare grossi sforzi fisici.
Cosa intendesse per grossi sforzi fisici ancora me lo sto chiedendo, visto che io pratico molti altri sport oltre la subacqua quali lo squash, il bodybuilding, lo sci ecc. ecc. (anche se a livelli dilettantistici).
Il mese scorso ho ripetuto l'esame con diagnosi similare ma misure leggermente diverse Ventr.SX DdVs =mm.61, DsVs =mm.45, e parete ipertrofica SiVS = mm.16 , Radice aortica = mm.36.6 invariata dall' anno precedente.
Il reflusso presenta una velocita max di 1,68 m/sec . Alla mia richiesta di delucidazioni sul leggero peggioramento e su un’eventuale terapia mi ha risposto che esistono, farmaci in grado di ridurre il lavoro del cuore ma che data la mia giovane età non era il caso di rendermi farmacodipendente e come al solito si è raccomandato di non fare grossi sforzi ed eventualmente di non fare immersioni profonde.
Mi ha inoltre prescritto come aiuto nei periodi di maggiore attività fisica (comprese ferie con immersioni) CARNITENE in flaconi da 2 gr da prendere uno al giorno.
Chiedo a lei se effettivamente il mio problema sia da prendere così sottogamba o se sia il caso di non superare certi limiti,(durante l'anno premetto che non ho avuto nessun genere di problemi e non ho usato alcun riguardo).
Tornando al Carnitene intendo farne uso in vacanza (dove spero di fare diverse immersioni) e volevo sapere se interferisce in qualche modo con la pratica subacquea o se posso assumerlo tranquillamente.

Risposta:
Il suo rapporto è chiaro e dettagliato e consente una valutazione ben informata.
La posizione attuale in merito è che se la funzione cardiovascolare ed emodinamica, a riposo e sotto sforzo, è normale con i livelli di performance richiesti dall'attività e se non ci sono dubbi o pericoli di aritmie improvvise, di natura tale da compromettere lo stato di coscienza o il controllo di sé, l'attività subacquea non si debba ritenere controindicata. Mi sembra che il suo cardiologo sia in linea con questa posizione.
Per quanto riguarda il consiglio di limitare l'attività ad immersioni non troppo impegnative, questo in realtà si applica a tutti i sub ricreativi e può essere inteso come un normale consiglio di prudenza.
Il Carnitene non è stato associato a disturbi o effetti collaterali negativi in concomitanza con le immersioni, come per latri integratori alimentari.

Problemi cardiovascolari ed immersioni

Domanda:
Vorrei avere informazioni su problemi cardiovascolari ed immersione.

Risposta:
Allego un articolo estratto da Alert Diver IV / 99.

CARDIOVASCULAR FITNESS AND DIVING, di JAMES L. CARUSO, M.D.
Le 11 domande più comuni su problemi cardiovascolari ed immersione:
L'Ipertensione è uno dei problemi più frequenti. La pressione normale dovrebbe restare entro i valori di 140 di massima e 90 mm.Hg. di minima, in adulti normali. Le complicazioni principali dell'ipertensione possono essere a breve e a lungo termine. Le prime sono generalmente dovute a livelli pressori molto alti: la più significativa è l'ictus o l'emorragia cerebrale. Le seconde sono più comuni ed includono malattie coronariche, malattie renali, scompenso cardiaco, problemi oculari e malattie cerebro-vascolari. Se la pressione arteriosa viene tenuta sotto controllo, i problemi principali sono rappresentati dai possibili effetti collaterali dei farmaci usati. Se questi non sono importanti e non compromettono la performance in acqua, l'immersione non dovrebbe essere controindicata. Sono, comunque, necessari regolari controlli specialistici. Forme lievi di ipertensione possono essere controllate con la dieta e l'esercizio fisico, ma, quasi sempre, bisogna ricorrere ai farmaci. Ne esistono molti e di tipo diverso, con vari effetti collaterali. Alcuni individui devono cambiare tipi di farmaco fino a quando non viene trovato il farmaco o la combinazione di farmaci efficace. I farmaci beta-bloccanti provocano frequentemente una diminuzione della massima tolleranza allo sforzo e possono avere effetti negativi sulle vie aeree, anche se, normalmente, questi effetti collaterali non rappresentano un problema per il subacqueo medio.
Gli inibitori ACE (angiotensin converting enzyme) sono i farmaci da preferire per il trattamento dell'ipertensione nei subacquei: un possibile effetto collaterale è una tosse persistente. I farmaci bloccanti dei canali del Calcio sono un'altra possibilità, ma provocano frequenti vertigini ortostatiche (quando ci si alza in piedi). I diuretici sono anche farmaci molto usati, ma richiedono una grande attenzione nel mantenimento di un corretto equilibrio di liquidi e sali minerali. La maggioranza dei farmaci anti-ipertensivi sono compatibili con l'immersione, se gli effetti collaterali sono minimi e non compromettono la performance in acqua ed in assenza di complicazioni dell'ipertensione.

Malattia Coronarica.

L'arteriosclerosi delle coronarie è il risultato della deposizione di colesterolo lungo le pareti delle arterie cardiache, con ispessimento ed irrigidimento delle pareti arteriose e riduzione del lume. Questo porta, progressivamente, ad una riduzione, ed al blocco, del flusso sanguigno nell'arteria. Molti fattori contribuiscono allo sviluppo dell'arteriosclerosi coronarica: dieta ricca di colesterolo e grassi, fumo, ipertensione, età avanzata e storia famigliare. Le donne in età fertile sono a minor rischio, a causa dell'effetto protettivo degli estrogeni. La malattia coronarica sintomatica è una controindicazione all'immersione. L'apporto di sangue ed ossigeno al cuore è diminuito e la resistenza allo sforzo compromessa. Il rischio è di precipitare la situazione fino a causare gravi alterazioni del ritmo cardiaco o l'infarto. I sintomi classici di un attacco cardiaco sono i dolori al petto, specie dopo uno sforzo o uno stress, ma, sfortunatamente, molte persone non hanno alcun sintomo premonitore prima dell'attacco vero e proprio. I sub anziani e quelli con fattori di rischio coronarico dovrebbero sottoporsi a regolari controlli cardiologici, che includano adeguate prove da sforzo.
La terapia medica di questa affezione comprende la nitroglicerina, i bloccanti del calcio ed i beta-bloccanti, oltre alle procedure di rivascolarizzazione chirurgica, sia con by-pass o con angioplasica. Se la rivascolarizzazione ha successo, è possibile riprendere le immersioni, dopo un adeguato periodo di convalescenza ed un'accurata valutazione cardiologica.

Infarto Miocardico.

Quando l'interruzione del flusso sanguigno provoca un danno al tessuto del cuore, si ha l'infarto. I fattori di rischio sono gli stessi della malattia coronarica. Un infarto è, generalmente, la conseguenza dell'arteriosclerosi coronarica. Le aree cardiache danneggiate vengono sostituite da tessuto cicatriziale. Se questo interessa piccole aree, il processo può anche avvenire senza sintomi significativi. Se la lesione è più ampia, il cuore può battere irregolarmente, o arrestarsi del tutto. Non è infrequente che queste morti cardiache improvvise siano la prima ed unica manifestazione della malattia coronarica. I problemi cardiovascolari sono all'origine del 20-30% delle morti in immersione. L'unico approccio realistico è di raccomandare adeguate misure di prevenzione della malattia coronarica e regolari controlli cardiologici per gli individui a rischio. Dieta prudente ed esercizio regolare dovrebbero essere la regola. Gli individui che hanno sofferto di episodi coronarici precedenti, sono a maggior rischio di nuovi episodi e possono avere una funzione cardiaca compromessa e non adeguatamente efficiente. Anche dopo efficaci rivascolarizzazioni, i criteri da rispettare prima di riprendere le immersioni devono essere, necessariamente, molto rigidi. Dopo un periodo di convalescenza non inferiore a 6-12 mesi, deve essere fatta una valutazione approfondita, con esercizio almeno al livello di 13 mets ( stadio 4 del protocollo Bruce) , senza alcun segno di ridotta tolleranza allo sforzo.
By-pass coronarico. L'intervento consiste nella sostituzione della arteria coronaria occlusa con una porzione di vena o arteria prelevata dallo stesso paziente. Se il by-pass ha successo, il paziente si libera di sintomi di malattia coronarica ed il cuore riceve nuovamente un normale apporto di ossigeno. Una procedura meno invasiva, l'angioplastica, consiste nel fare penetrare un catetere con un palloncino nell'arteria ostruita e nel gonfiare il palloncino per dilatare nuovamente la coronaria. Questo intervento non richiede l'apertura del torace e può essere eseguito anche in regime di day-hospital. Chi si sottopone a simili interventi può aver già sofferto di danni cardiaci in precedenza, per cui un accertamento post-operatorio accurato si impone. In caso di dubbio o di anomalie nella performance cardiaca, l'immersione è controindicata.

Prolasso della valvola mitrale.

Si tratta di una condizione comune, specie nelle donne. Il problema nasce da un eccesso di tessuto e dalla presenza di connettivo lasso nella struttura della valvola mitrale del cuore: una parte della valvola sporge in basso nel ventricolo sinistro durante la contrazione cardiaca. Questa condizione può essere del tutto asintomatica, o causare occasionali palpitazioni o sensazioni strane al petto, fino a dolore toracico ed anche infarto. Esiste anche un certo rischio di ictus cerebrale e di transitoria perdita di coscienza. Se non ci sono sintomi e non vengono assunti farmaci, la condizione può essere compatibile con l'immersione. In caso di modeste palpitazioni, controllabili con una normale terapia antiaritmica ed in assenza di altre complicazioni, l'immersione può ancora essere permessa. Se vengono usati farmaci beta-bloccanti, si deve accertare che questi non compromettano la normale risposta cardiaca allo sforzo e non provochino effetti collaterali a carico delle vie aeree: anche se questi effetti possono non essere molto importanti in condizioni normali, sono un elemento di rischio e pericolo in situazioni di emergenza.

Aritmie

Le aritmie sono anormalità del battito cardiaco e possono essere innocenti o gravissime. Il ritmo cardiaco normale va da 60 a 100 battiti al minuto. Battiti irregolari (extrasistoli) possono essere presenti in individui normali e sani e possono essere provocati da caffeina, stress, o non avere alcuna causa apparente. Le aritmie divengono serie solo quando compromettono l'efficienza della contrazione del cuore. Chi soffre di episodi di tachicardia può essere a rischio di perdita di coscienza improvvisa. Situazioni di aritmia stabile, di solito, sono collegate ad altre patologie, del cuore o sistemiche. Anche un ritmo cardiaco troppo lento può creare problemi e disturbi gravi.
Le aritmie più serie, come le tachicardie ventricolari e molti tipi di aritmie atriali, sono incompatibili con l'immersione. Il rischio di un episodio aritmico in immersione è quello di perdere coscienza sott'acqua. Le tachicardie sopra - ventricolari sono imprevedibili e possono essere stimolate dall'immersione del volto in acqua fredda. Chi ha sofferto di episodi di questo tipo di aritmia dovrebbe astenersi dall'immersione. Di recente alcuni hanno sostenuto che alcuni tipi di aritmia ( per esempio certi tipi di sindrome di Wolf Parkinson White) possono essere compatibili con l'immersione, dopo un'accurata valutazione specialistica. La maggior parte delle aritmie che richiedono terapia farmacologica, comunque, rappresenta una controindicazione all'immersione, salvo valutazioni contrarie basate su accurati accertamenti cardiologici e medico-subacquei.

Soffi cardiaci.

Le valvole cardiache producono i rumori ritmici normali, i soffi sono rumore anormali provocati da anormalità o turbolenze del flusso del sangue nel cuore. Alcuni soffi dipendono esclusivamente da aumenti di flusso, per esempio per aumentato metabolismo, e sono benigni. Altri sono dovuti a danni valvolari e sono patologici. I danni possono limitare il flusso (stenosi) o permettere il reflusso attraverso una valvola danneggiata (insufficienza). Le valvole possono essere danneggiate per infezioni, trauma, danno del miocardio o per cause congenite. Le stenosi impediscono il normale flusso e possono avere serie conseguenze sotto sforzo, come morte improvvisa nel caso di stenosi aortica o scompenso cardiaco nel caso di stenosi mitralica. Una stenosi valvolare rappresenta generalmente un controindicazione all'immersione. Le insufficienze valvolari sono, generalmente, meno rischiose, rispetto all'immersione; nel tempo, comunque, il cuore risente dell'eccesso di lavoro cui viene sottoposto e può andare incontro a scompenso. In caso di insufficienze asintomatiche, l'immersione può non essere controindicata, se la funzione e la morfologia del cuore sono normali.

Difetti del setto atrio-ventricolare.

Questi dipendono dall'incompleta chiusura, durante la vita fetale, della parete che separa le cavità destre e sinistre del cuore. Sono fenomeni abbastanza comuni e, se il difetto è piccolo, gli effetti fisiologici possono essere insignificanti. In caso di difetti maggiori, nel corso della vita possono insorgere complicazioni, come shunt e by-pass, con anormale comunicazione del sangue arterioso, del cuore sinistro e delle arterie, con la parte destra, venosa del cuore e del circolo. Si possono udire soffi cardiaci anche imponenti. Nel caso di comunicazione interventricolare, la grande differenza di pressione provoca, quasi sempre, il passaggio anomalo del sangue da sinistra verso destra. Nel caso di comunicazioni atriali, anche se il passaggio avviene normalmente da sinistra a destra, esistono momenti di spontanea inversione del flusso. Dato che l'immersione comporta, notoriamente, la presenza di bolle gassose nel circolo venoso (destro), un'invertita comunicazione interatriale favorisce la penetrazione di bolle nel circolo arterioso (sinistro) dove possono provocare danni assai gravi, specie a livello cerebrale o midollare. In questi casi, la valutazione dell'idoneità all'immersione deve essere molto cauta e completa.

Sindrome e Fenomeno di Raynaud

Si tratta di una situazione in cui il flusso sanguigno alle estremità, specie le dita di mani e piedi, soffre di episodiche diminuzioni, con il risultato di dita fredde, pallide e dolenti, che si arrossano quando il flusso sanguigno riprende. Il problema è una vasocostrizione eccessiva, in risposta a freddo, stress e alcuni altri stimoli. I sintomi sono, generalmente, lievi; la sindrome può essere isolata o associata ad altri disturbi autoimmuni o connettivali, come la sclerodermia, l'artrite reumatoide, il lupus. Se i disturbi sono gravi, il sub rischia di perdere il controllo della funzione delle mani durante un'immersione. L'immersione senza guanti od in acque eccessivamente fredde dovrebbe essere evitata. Farmaci bloccanti i canali del Calcio possono essere utili, ma possono provocare ipotensione e vertigini all'assunzione della posizione eretta.

Forame Ovale Pervio.

Si tratta di un'apertura fra gli atri cardiaci, necessaria durante la vita fetale, quando i polmoni non funzionano. L'apertura, normalmente, si chiude entro i primi giorni di vita, ma persiste nel 25-30% degli individui. Dato che la pressione nell'atrio sinistro è maggiore, non si ha passaggio di sangue da destra a sinistra, ma questo può avvenire in determinate circostanze. Nel caso di bolle gassose circolanti nel sangue venoso, evento frequente anche per immersioni innocenti, questo può provocare una inaspettata ed, apparentemente, ingiustificata PDD.
I portatori di FOP dovrebbero sapere di essere a rischio di PDD relativamente maggiore ed evitare profili di immersione impegnativi. Nel caso di PDD a seguito di profili di immersione leggeri, i portatori di FOP dovrebbero considerare l'abbandono delle immersioni. Il rischio correlato al FOP non è tale da giustificare l'esecuzione di esami preventivi a tappeto su tutti i sub, ma solo nei casi in cui un episodio di PDD grave non sia giustificato dal profilo dell'immersione eseguita.

Protesi valvolari.

Nel caso di chirurgia cardiaca, l'idoneità all'immersione dovrebbe essere attentamente valutata. Una protesi valvolare ben funzionante, in un cuore normale, il problema risiede essenzialmente nella terapia anticoagulante necessaria per garantire il buon funzionamento della valvola, senza formazione di trombi. Questo espone a rischio emorragico. Il problema può essere superato con l'uso di protesi di maiale, che non richiedono anticoagulanti, ma si usurano più rapidamente.