Asma

Domanda:
Il motivo per cui vi mando questa email è un chiarimento inerente agli ultimi studi riguardanti le persone che verrebbero fare attivata subacquea e soffrono di attacchi di asma.
La stessa domanda ve la porgo per quanto riguarda le patologie di individui con problemi allergici ai pollini, visto che nel secondo caso mi viene solo adesso posto il problema. Nei compressori per rifornire aria alle bombole vi sono filtri a carboni attive, questi possono bastare per filtrare i pollini causa scatenante della reazione allergica.

 

Risposta:
Tradizionalmente i sub asmatici vengono considerati non idonei all’immersione.
L’asma è una malattia caratterizzata dalla bronco-costrizione in risposta ad svariati stimoli. Non si tratta di una risposta patologica fissa e costante: il paziente presenta generalmente improvvisi peggioramenti della funzione polmonare, gli "attacchi asmatici". Un attacco asmatico può essere scatenato da pollini od altri allergeni, ma anche da aria fredda e secca, sostanze irritanti nell’atmosfera, sforzi fisici, raffreddori, influenza.

La costrizione bronchiale dell’asma ha due effetti:
- il primo è che diminuisce la quantità d’aria ventilata. Questo riduce la capacità di esercizio fisico, specialmente in un subacqueo, che già presenta una riduzione della capacità respiratoria causata dalle resistenze dei sistemi di respirazione subacquea e dall’aumento della densità del gas respirato in profondità.
- Secondariamente, la riduzione del calibro delle vie aeree può provocare intrappolamento d’aria nei polmoni durante la risalita. Se il gas intrappolato si espande ad un ritmo maggiore di quanto non ne venga eliminato con l’espirazione attraverso le vie aeree ristrette, si può avere rottura del tessuto polmonare, con embolia gassosa arteriosa o pneumotorace.

Un altro problema relativo all’asma e all’immersione è l’aumentata tendenza delle vie aeree degli asmatici alla bronco-costrizione, quando vengono esposte a condizioni ambientali che sono tipiche dell’immersione: respirazione di aria fredda e secca, inalazione accidentale di acqua salata.
Gli asmatici che si immergono si trovano in situazione di maggior rischio anche a causa della limitazione della loro capacità di esercizio fisico, non solamente per la possibilità di bronco-costrizione e di intrappolamento di gas intra-polmonare.
Quando si fa esercizio fisico a terra è abbastanza semplice fermarsi, riposarsi e riprendere fiato, ma questo non è sempre possibile sott’acqua.
Qual è l’attuale pensiero scientifico a proposito di asma e immersione?
Le raccomandazioni attualmente accettate nel Regno Unito, per esempio, dicono che asmatici ben controllati si possono immergere nel rispetto di due condizioni:

1) che non abbiano dovuto assumere farmaci bronco-dilatatori nelle ultime 48 ore

2) che la loro asma non sia del tipo scatenato da freddo, sforzi o stress emotivi.

In Australia, il paese più conservatore sotto questo profilo, ogni sub deve superare un test di funzione polmonare ed escludere la possibilità di asma, prima di poter essere brevettato.
Le statistiche DAN dimostrano che diversi sub asmatici sono morti in immersione. Non è, però, chiaro se l’asma sia stata la vera causa della morte o solo un fattore incidentale e non correlato.
I dati del British Sub Aqua Club (BSAC) indicano che ben pochi subacquei muoiono per attacchi d’asma o come risultato della patologia asmatica.
Questi problemi sono stati affrontati durante il simposio "Are Asthmatics Fit to Dive?" tenutosi durante il meeting del 1995 della Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS).
Sul problema dell’accertamento del rischio di asma ed immersione, la South Pacific Underwater Medical Society (SPUMS) ha dichiarato che l’immersione può precipitare un attacco asmatico e che gli asmatici sono a rischio di stress respiratorio, dispnea (difficoltà di respirazione), panico ed annegamento.
I dati del database DAN relativi a subacquei asmatici indicano l’esistenza di un lieve aumento del rischio di patologie da decompressione negli asmatici, ma i numeri sono ancora insufficienti per una determinazione accurata di questo rischio.

L’incidenza dell’asma nella popolazione è di circa il 4-5%. Più o meno la stessa percentuale fra i subacquei ne soffre, che lo ammettano o no. Sembrerebbe, quindi, che una certa percentuale di subacquei asmatici si immerga senza problemi rilevanti.

Si deve, però, ricordare che questi dati rappresentano subacquei che intraprendono l’attività contro il parere medico e che, molto probabilmente, soffrono solo di forme lievi di asma. Il vero rischio, valutato su tutta la popolazione di asmatici, potrebbe essere significativamente più elevato.

Classificazione dell’asma negli USA.

I National Institutes of Health (NIH) hanno recentemente proposto la seguente classificazione:

- Asma lieve intermittente

Sintomatologia: i segni clinici insorgono meno di una volta alla settimana e sono associati con un calo del Peak Flow (un indice di funzione polmonare che misura il flusso massimo d’aria durante l’espirazione) inferiore al 20%. Questo tipo d’asma mostra brevi periodi di aumento della severità dei sintomi, che durano da qualche ora a qualche giorno, chiamati esacerbazioni. I sintomi notturni occorrono meno di due volte al mese e, fra gli attacchi acuti, i pazienti sono asintomatici, con funzione polmonare normale.

Il trattamento si basa sull’assunzione di broncodilatatori ad azione rapida, al bisogno.

- Asma lieve persistente

Sintomatologia: il Peak flow è quasi normale, con variazioni inferiori al 20, i sintomi si presentano più di una volta alla settimana. Le esacerbazioni disturbano il sonno, con sintomi notturni che insorgono più di due volte al mese.

Il trattamento si basa su broncodilatatori ad azione rapida di giorno e ad azione ritardo durante la notte.

- Asma moderato persistente

Sintomatologia: i sintomi, o la tosse, sono quotidiani e spesso disturbano le normali attività ed il sonno. Questo tipo di asma richiede la frequente assunzione di broncodilatatori ad azione rapida.

Il Peak flow è generalmente fra 60 e 80% del valore normale. La tosse frequente durante l’esercizio fisico o di notte è un sintomo importante ed un indicatore importante di questo tipo di asma.

Il trattamento comporta l’assunzione quotidiana di farmaci, generalmente corticosteroidi per inalazione, oltre all’uso di broncodilatatori ad azione rapida al bisogno.

- Asma severo persistente

Sintomatologia: questo tipo di asma si presenta con sintomi continui e con una riduzione del Peak Flow fin a valori del 60% del normale o inferiori. Gli aumenti della severità dei sintomi sono frequenti, con limitazione significativa dell’attività fisica e frequente sintomatologia notturna con disturbo del sonno.

Il trattamento prevede broncodilatatori ad azione prolungata, corsticosteroidi per via orale e broncodilataori ad azione rapida al bisogno durante gli episodi di esacerbazione acuta dei sintomi..

Il trattamento delle quattro forme di asma note è anche un fattore di importanza rilevante nel determinare la severità della malattia e del relativo rischio da immersione.

Secondo la UHMS, i primi tre tipi di asma - leggera intermittente, leggera persistente e moderata persistente - se ben controllati, possono consentire a subacquei, attentamente selezionati dal punto di vista medico, di continuare l’attività.

Categorizzazione del rischio

Il problema successivo è, quindi, l’accertamento di idoneità di un subacqueo asmatico, nell’ambito dei seguenti due punti:

- la forma asmatica è di natura lieve?; oppure

- il trattamento adottato è sufficientemente efficace per prevenire un attacco asmatico acuto in immersione o in superficie?

Se il trattamento medico è tale da riportare i test di la funzione polmonare entro limiti normali, specie dopo sforzo, il sub può immergersi in sicurezza e sopportare senza problemi gli eventuali sforzi che potrebbero rendersi necessari in immersione.

Subacquei potenzialmente asmatici dovrebbero sottoporsi ad accertamenti di funzione accurati, che includano test da sforzo, per valutare la severità della forma asmatica, presso specialisti esperti anche di problemi dell’immersione.

 

Domanda:
Sono un iscritto DAN, medico specialista in Medicina dello Sport e Istruttore PADI.
Vorrei sottoporLe ora un problema riguardante l'idoneità all'immersione di un soggetto affetto da asma allergico.
So che da poco tempo è stata riveduta la tendenza ad escludere dall'attività subacquea tutti gli asmatici, cercando di valutare quello che è la reale situazione individuale, tendenza confermata anche da diversi articoli da me reperiti su Internet.
In uno di questi articoli si affermava che era possibile per soggetti in trattamento farmacologico con steroidi per via inalatoria solo per la prevenzione dei sintomi praticare l'attività subacquea, a patto che le prove di funzionalità respiratoria fossero normali.

Risposta:
Il caso sembrerebbe uno di quelli destinati ad una valutazione di idoneità positive, alla luce delle recenti opinioni scientifiche in merito, orientate alla valutazione della funzione bronco-polmonare al momento dell'immersione. Resta comunque il fatto che i dati a disposizione, pur se confortanti, indicano un rischio di patologie decompressive (non necessariamente di episodi franchi e grossolani di barotrauma polmonare) da 1,5 a circa 3 volte superiore che nel soggetto normale.
Suggerirei senz'altro la prova dopo sforzo e stress ed anche quella dopo respirazione di aria fredda, non limitandosi alla sola stimolazione con metacolina, per completare l'indagine ed escludere ogni possibile bronco-stimolazione diversa, ma possibile in ambiente d'immersione.
Per quanto riguarda l'uso preventivo di bronco-dilatatori per inalazione pre-immersione, con le dovute attenzioni per possibili effetti di depressione della risposta cardiaca allo sforzo, in caso di uso di beta-bloccanti non selettivi, non vedo particolari problemi.
Naturalmente il contesto in cui viene redatto un parere di idoneità ( che io comunque limiterei a immersioni ricreative leggere, entro il 60% dei tempi di non decompressione consentiti e la profondita massima di 30 metri, in condizioni meteo-marine buone ed, infine, escludendo ogni attività di istruzione o guida in cui il soggetto possa avere responsabilità per terzi) deve essere tenuto in particolare conto, visto che l'attuale tendenza all'elasticità di giudizio, pur supportata da dati ed evidenza scientifica, non è ancora ufficialmente accettata da alcune parti del mondo subacqueo, in particolare dalla FIPSAS e, di conseguenza, da quelle organizzazioni che richiedono la certificazione medico-sportiva.

 

Domanda:
Vorrei chiedervi il vostro parere di medici subacquei su una mia amica che vorrebbe tanto praticare lo sport subacqueo. La cosa che mi preoccupa è il fatto che lei sia asmatica. Ha 21 ammi compiuti e una voglia pazzesca di provar tutto. Vorrei soltanto sapere che cosa devo aspettarmi durante le sue immersioni.
Non sono un'esperta e non so dirvi di che asma si tratti, ma posso elencarvi i medicinali che prende (spero siano trascritti giustamente):
Ventolin in spray (le compresse la facevano tremare)
qualche volta Flixotide
in passato anche Berudual, Becotide, Salmo compresse Claritine (momentaneamente no)

Risposta:

 

L'asma è una controindicazione relativa all'immersione. Se si tratta di asma di natura allergica e la funzione polmonare è nei limiti normali al momento dell'immersione, in genere non vi sono grandi problemi.

 

Se invece ci sono disturrbi o alterazioni della funzione polmonare al momento dell'immersione, è meglio rimandare. Sarebbe necessario fare dei test approfonditi della funzione polmonare anche dopo sforzo, stress e respirazione di aria fredda e secca. Se ci sono alterazioni anche in queste circostanze, la controindicazione si fa un po' più seria. Il consiglio migliore è di valutare la cosa con uno specialista. Dove vive la sua amica? Potremmo indicare uno specialista di riferimento.