Modulo di dichiarazione di incidente / malattia improvvisa

    Si prega di completare questo modulo con precisione per ricevere un servizio rapido ed efficace.

    Insieme al modulo, si prega di allegare anche:

    • una copia del referto medico che descriva in dettaglio la diagnosi medica
    • copie delle ricevute di pagamento

    Se al momento non si dispone di questi documenti, è possibile inviarli in un secondo momento.

    Dettagli dell'assicurato

    Contatto telefonico locale

    Luogo e data dell' infortunio/malattia inaspettata

    Tipo di infortunio / malattia inaspettata

    Incidente subacqueo

    L'infortunio / malattia inaspettata si è verificato durante

    Informazioni sul subacqueo

    Infortunio subacqueo / malattia inaspettata

    Informazioni sull' immersione - MDD confermata o sospetta

    Hai volato nelle 24 ore precedenti l'immersione?
    Hai assunto qualche medicinale prima dell'immersione?
    Immersione fuori curva
    Percentuale di O2
    %
    O2
    %
    He
    %
    Diluente
    O2:
    He:
    Punto di regolazione
    in discesa PPO2
    in profondità PPO2
    in risalita PPO2
    Computer subacqueo
    Profilo elettronico di immersione disponibile
    Ha respirato ossigeno normobarico?

    Altro accaduto/iniziato sott'acqua

    * Sintomi prima dell'immersione

    Informazioni sull'immersione

    * Profondità massima
    m.
    * Tempo totale di immersione
    min.
    Ascesa rapida

    Informazioni sull'apneista

    * Apneista certificato

    L'incidente legato all'attività di apnea è accaduto mentre eri

    Qual è stata la profondità massima dell'immersione dell'incidente
    m.
    Computer subacqueo
    Profilo elettronico di immersione disponibile
    * Sintomi prima dell'immersione

    Dettagli dell'infortunio/della malattia inaspettata

    Descrivi brevemente gli eventi che hanno portato all'infortunio e/o l'evoluzione dei sintomi che hanno determinato la malattia inaspettata

    Hai già ricevuto cure mediche?

    Dettagli

    Contatto telefonico

    Assicurazione medica supplementare

    Importante: L'assicurazione che hai stipulato con IDA Insurance Ltd in qualità di iscritto DAN Europe è una copertura assicurativa secondaria rispetto alla copertura sanitaria nazionale/europea a cui potresti avere diritto e a qualsiasi assicurazione medica o di viaggio privata che potresti avere. Gli assicuratori di IDA Insurance Ltd rimangono a completa disposizione per valutare la copertura di qualsiasi costo che non rientri nelle altre assicurazioni da te stipulate.

    ×
    Contatto telefonico
    * L'incidente è stato notificato all'assicurazione?
    Acconsento che un rappresentante di DAN Europe notifichi il caso all'altra mia assicurazione

    Documenti

    Se disponibili, puoi caricare i seguenti documenti direttamente qui, in alternativa puoi anche inviarli via e-mail in un secondo momento:

    • foto della zona interessata (se applicabile)
    • referti medici
    • risultati di analisi/raggi
    • ricevute pagate
    • copia di una prova dell'inizio del tuo viaggio (in caso di incidente non subacqueo all'estero)
    Attenzione, la dimensione massima consentita per gli allegati è di 20MB

    Questa dichiarazione è stata completata da:

    Dati della persona che ha completato questa dichiarazione

    Contatti telefonici locali

    Riepilogo

    Dati dell'iscritto assicurato







    Luogo e data dell'incidente / malattia improvvisa




    Data di arrivo in questo paese
    Si trova in questo paese per

    Escluso questo viaggio, ha viaggiato all'estero negli ultimi 12 mesi?

    Tipo di incidente / malattia improvvisa

    Incidente subacqueo

    L'incidente / la malattia improvvisa si è verificata durante

    Informazioni sul subacqueo (Scuba)







    Informazioni sull'immersione - MDD confermata o sospetta

    Ha preso un volo nelle 24 ore precedenti l'immersione?
    Ha assunto trattamenti medici / farmaci prima dell'immersione?



    Immersione con decompressione




    Percentuale di O2
    O2
    %
    He
    %





    Diluente O2
    Diluente He
    Discesa
    Sul fondo
    Risalita

    Computer subacqueo

    Logbook elettronico disponibile




    Ha respirato ossigeno normobarico?

    Prima immersione

    Profondità max
    m.
    Tempo totale d'immersione
    min.
    Risalita rapida
    Intervallo di superficie
    min.

    Seconda immersione

    Profondità max
    m.
    Tempo totale d'immersione
    min.
    Risalita rapida
    Intervallo di superficie
    min.

    Terza immersione

    Profondità max
    m.
    Tempo totale d'immersione
    min.
    Risalita rapida
    Intervallo di superficie
    min.

    Quarta immersione

    Profondità max
    m.
    Tempo totale d'immersione
    min.
    Risalita rapida
    Intervallo di superficie
    min.

    Quinta immersione

    Profondità max
    m.
    Tempo totale d'immersione
    min.
    Risalita rapida
    Intervallo di superficie
    min.

    Sesta immersione

    Profondità max
    m.
    Tempo totale d'immersione
    min.
    Risalita rapida
    Intervallo di superficie
    min.

    Settima immersione

    Profondità max
    m.
    Tempo totale d'immersione
    min.
    Risalita rapida
    Intervallo di superficie
    min.

    Ottava immersione

    Profondità max
    m.
    Tempo totale d'immersione
    min.
    Risalita rapida
    Intervallo di superficie
    min.

    Nona immersione

    Profondità max
    m.
    Tempo totale d'immersione
    min.
    Risalita rapida
    Intervallo di superficie
    min.

    Decima immersione

    Profondità max
    m.
    Tempo totale d'immersione
    min.
    Risalita rapida
    Intervallo di superficie
    min.

    Informazioni sull'immersione con bombole - Altro sott'acqua



    Sintomi prima dell'immersione

    Info immersione

    Profondità max
    m.
    Tempo totale d'immersione
    min.
    Risalita rapida

    Informazioni sull'apneista

    Apneista certificato





    Informazioni sull'apneista - Sott'acqua





    Qual è stata la profondità massima dell'immersione in cui è avvenuto l'incidente?
    m.
    Computer subacqueo

    Logbook elettronico disponibile
    Sintomi prima dell'immersione

    Dettagli dell'incidente / malattia improvvisa

    Descrivi brevemente gli eventi che hanno portato all'incidente e/o l'evoluzione dei sintomi che hanno provocato la malattia improvvisa
    Hai già ricevuto cure mediche?

    Dettagli


    Città e Nazione
    -

    Contatto telefonico

    Città e Nazione
    -

    Contatto telefonico

    Città e Nazione
    -

    Contatto telefonico

    Assicurazione medica aggiuntiva




    Contatto telefonico

    L'incidente è stato denunciato all'assicurazione?

    Autorizzo un rappresentante del DAN Europe a notificare il caso alla mia altra assicurazione


    Contatto telefonico

    L'incidente è stato denunciato all'assicurazione?

    Autorizzo un rappresentante del DAN Europe a notificare il caso alla mia altra assicurazione


    Contatto telefonico

    L'incidente è stato denunciato all'assicurazione?

    Autorizzo un rappresentante del DAN Europe a notificare il caso alla mia altra assicurazione

    Documenti

    Dettagli della persona che ha compilato questo modulo



    Contatti telefonici locali


    Avviso importante sulla protezione dei dati:
    L'Assicuratore e le sue affiliate trattano i dati personali in conformità alle disposizioni della legislazione applicabile sulla Protezione dei Dati e, di conseguenza, accettano la tua autorizzazione a trattare tali dati per le seguenti finalità o per qualsiasi altro scopo non incompatibile o incoerente con tale legislazione:
    i. Aggiornamento dei registri (manuali o elettronici) dell'Assicuratore e/o delle sue affiliate;
    ii. Amministrazione della tua polizza assicurativa, sottoscrizione, gestione e liquidazione dei sinistri, individuazione, prevenzione e repressione delle frodi e tenuta di statistiche in forma anonima;
    iii. Trasferimento di dati tra l'Assicuratore e le sue affiliate, tra cui VING Insurance Brokers Ltd e Divers Alert Network (DAN) Europe;
    iv. Ottenimento di informazioni mediche sul tuo conto e, di conseguenza, l'accettazione della tua autorizzazione affinché qualsiasi medico, ospedale, laboratorio o altro fornitore di assicurazione divulghi informazioni complete su di te all'Assicuratore e/o a qualsiasi sua affiliata;
    v. Informarti, pur senza averne l'obbligo, di eventuali nuovi servizi da noi forniti o di eventuali modifiche normative, di polizza o di prassi che potrebbero interessarti via e-mail, fax o altri mezzi elettronici.
    Dichiari inoltre di comprendere di avere il diritto di richiedere l'accesso ai tuoi dati personali.