Malaria
Domanda:
 Volevo sapere quali sono i farmaci usati per la profilassi antimalarica e se esistono controindicazioni nella pratica dell'attività subacquea durante i periodi di assunzione di tali farmaci.

Risposta
Da Alert Diver I/2000 

DAN SAFETY TIPS - Malaria e la sua prevenzione farmacologica.

La malaria è una grave malattia, che può uccidere se non trattata adeguatamente. La prevenzione è possibile con l’uso della meflochina ( Lariam), della doxyciclina e, con minore efficacia, della azitromicina e della combinazione clorochina – proguanile. Sfortunatamente questi farmaci non sono perfetti, né privi di effetti collaterali. In Tailandia, per esempio, fin dal 1985 è stata osservata resistenza alla meflochina ed in Somalia, recentemente, alcuni soldati delle Nazioni Unite sono stati colpiti da malaria, nonostante la corretta prevenzione con meflochina. La frequenza di effetti collaterali, inoltre, spesso causa l’interruzione della terapia preventiva. Sono frequenti insonnia, incubi, capogiri, diarrea. Si può avere diminuzione di rendimento e coordinamento psico-motorio 
Nei sub questi effetti sono importanti, perché alcuni di essi possono generare confusione con i sintomi di PDD, specie per le forme più lievi e ritardarne il trattamento. Ecco alcuni consigli utili:
1.Fate profilassi antimalarica solo quando la destinazione del viaggio lo richiede. 2. Se si usa meflochina è meglio programmare la dose settimanale in un giorno in cui non è prevista immersione, o di mattina, programmando l’immersione per il pomeriggio ed assumere il farmaco sempre a stomaco pieno. 3. Utilizzare sempre misure adeguate per prevenire le punture di zanzara, indossando abiti a maniche e pantaloni lunghi, utilizzando repellenti per zanzare a base di DEET e cospargendo abiti e reti antizanzare con permetrina . 4. La Doxyciclina è un’ottima prevenzione antimalarica, ma ha il difetto che deve essere assunta giornalmente, invece che settimanalmente e che presenta circa il 5% di incidenza di reazioni cutanee da fotosensibilizzazione e disturbi gastrici. 5. L’efficacia della combinazione clorochina-proguanile, pur essendo abbastanza buona, non ancora sufficientemente comprovata. Buona pianificazione e buon senso sono estremamente importanti sempre prima e durante ogni immersione, ma ancora di più durante un viaggio in un paese in via di sviluppo. 
A proposito del Lariam. La meflochina causa effetti collaterali. Lo stesso produttore ne cita una lunga lista, dall’ipertensione alle allucinazioni. Molti utenti hanno sofferto di sintomi di paranoia, depressione, allucinazioni, incubi ed altre psicosi. Negli ultimi due anni ci sono state diverse cause legali intentate contro il produttore del Lariam, molte notizie sui media e un’indagine governativa Canadese sull’uso del Lariam durante le operazioni militari in Somalia. D’altra parte, non si conoscono incidenti subacquei associati o associabili all’uso di questo farmaco, anche se si può concordare sul rischio potenziale. La frequenza di reazioni psicotiche è stimata in un caso su 10.000, ma un recente studio britannico ha riportato il dato allarmante di un caso su 140. Il Dr. Lobel, del CDC Americano, di rimando, dice semplicemente: " La Meflochina è un grande farmaco. E’ efficace al 95% ed è sicura. Preferireste prendere la Malaria? Almeno 12 milioni di persone hanno assunto Lariam. Sarei sorpreso dall’assenza di effetti collaterali in alcuni di loro. Anche l’aspirina causa effetti indesiderati." Un farmaco alternativo, la doxyciclina, da prendere ogni giorno invece che ogni settimana, è utilizzabile da coloro che non tollerano il Lariam. Chi si accinge a viaggiare verso destinazioni a rischio dovrebbe porsi le seguenti domande:

 

1. Per chi non si immerge, è preferibile sopportare gli effetti collaterali della profilassi o contrarre la malaria da plasmodium falciparum?

 

2. Per chi si immerge, è accettabile aggiungere al rischio dei normali effetti collaterali del farmaco, anche quello di manifestazioni neuro-psichiche in immersione? E’ necessaria maggiore informazione prima di poter raccomandare questo farmaco al subacqueo che non lo ha mai assunto prima o che non lo ha mai preso durante un periodo di immersioni. "

 

In caso di assunzione da parte di sub, gli effetti collaterali del Lariam sono tanto meno frequenti quanto l'immersione è più lontana dal giorno di assunzione settimanale del farmaco.

 

In sintesi.
Per chi non si immerge l'uso della meflochina è l'indicazione da seguire. Tutto sommato, gli effetti collaterali sono scarsi e l'assunzione settimanale è semplice. La doxiciclina funziona bene, ma l'assunzione giornaliera e la possibilità di fotosensibilizzazione la rendono di più complessa assunzione.

 

Alcuni sub assumono comunque la meflochina, non accusando disturbi. Nel caso si tratti della prima volta che si prende questo farmaco, la prima settimana di assunzione potrà essere un utile indice di tolleranza. Ove la meflochina non risultasse ben tollerata, la doxiciclina rappresenterebbe l'unica alternativa.

 

Molto dipende anche dalla temporizzazione dei soggiorni previsti durante la vacanza. Le zone marine e d'immersione sono generalmente sicure. Alcuni non fanno alcuna profilassi antimalarica, se la permanenza si limita alle aree vicino all'acqua.

 

Altre volte i subacquei si recano nelle zone diving prima, iniziano la profilassi con Lariam negli ultimi uno-due giorni di immersioni ( nella peggiore delle ipotesi perdono solo le ultime immersioni programmate) e poi proseguono il viaggio per le zone più interne, avendolo iniziato protetti.

 

Ricordare sempre la grande importanza della protezione meccanica e chimica dalle punture di insetti, che riveste un ruolo fondamentale.

 

Ecco alcuni consigli: cospargere tutte le zone di cute esposta di un repellente per insetti che contenga una formulazione di DEET (dietil-m-toluamide) a lunga persistenza (8-12 ore). Riapplicare il repellente quando necessario, più di frequente se si suda molto o ci si bagna. Nei bambini, utilizzare prodotti con meno del 10% di DEET, che vanno rimossi con un bagno completo, una volta in aree protette. Il DEET viene assorbito attraverso la pelle e, ad elevate concentrazioni, può essere tossico. Concentrazioni di DEET superiori al 50% possono provocare disturbi neurologici, disturbi della parola e della visione, senso di vertigine, convulsioni e coma. Il DEET può anche danneggiare i materiali sintetici di alcuni tessuti, occhiali, orologi, e può irritare la pelle e gli occhi. Dopo averlo applicato, lavare bene le mani, evitando sempre il contatto del DEET con bocca, occhi, ferite o zone con scottature solari. Indossare abiti a maniche e pantaloni lunghi; evitare colori scuri ( è più difficile individuarvi gli insetti). Trattare gli abiti ed i tessuti con Permetrina, prima del viaggio. La Permetrina (in USA "Durnanon" o "Permanone") è una sostanza repellente per gli insetti. Se si campeggia all'aperto, proteggere i quartieri notturni con reti antizanzare trattate con Permetrina. Utilizzare, all'interno, spray a base di piretro, come il RAID, o spirali antizanzare. Se possibile, scegliere zone con aria condizionata, nelle quali gli insetti sono meno attivi. Limitare le attività esterne alle ore di luce, evitando quelle notturne, evitare profumi ed acque di colonia, che possono attirare gli insetti. Se, nonostante tutto, si viene punti e si iniziano ad avvertire sintomi di tipo influenzale, recarsi immediatamente da un medico. Anche dopo il ritorno da un viaggio, l'insorgenza di sintomi, come febbre, cefalea, dolori muscolari, non deve mai essere sottovalutata. I sintomi di certe malattie tropicali, come la malaria, possono non comparire per settimane, mesi ed anche anni dopo l'esposizione, anche se era stata fatta un'adeguata prevenzione. Se non viene fatta alcuna prevenzione, quasi tutti i casi di malaria si evidenziano entro 30 giorni dalla puntura infettante.